玉溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008年) -凯发网站

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玉溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008年)

  云南省玉溪市人民政府

  玉溪市人民政府公告(第20号)

  二oo八年四月三十日

  第一章 总 则

  第一条 为保障城镇居民基本医疗,建立完善多层次的医疗保险体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)、《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔20**〕130号)精神,结合玉溪市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导、部门协同、居民缴费和政府补贴、社会捐助相结合的筹资机制,按照低费率,保住院,保大病,缴费和待遇水平相一致的原则,对城镇居民提供住院和门诊大病医疗保障的制度。

  第三条 本办法适用于本市八县一区范围内的城镇居民基本医疗保险的实施和管理工作。

  第四条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一领导,统一政策,统一管理,统一基金征缴,统一医疗费用支付的全市属地管理和统筹。只建住院统筹基金,不建个人账户。

  第五条 城镇居民基本医疗保险制度的原则:

  (一)坚持个人缴费、政府补助和社会扶持相结合的原则;

  (二)坚持以收定支、收支基本平衡、略有结余的原则;

  (三)坚持权利和义务相对等的原则;

  (四)坚持低费率、广覆盖、防治结合、保障住院的原则。

  第六条 市县区劳动和社会保障行政主管部门,负责本市城镇居民基本医疗保险配套政策制定、组织管理和监督指导。市县区财政、教育、卫生、公安、民政、残联、税务等部门配合做好全市城镇居民基本医疗保险工作。

  第七条 市县区劳动和社会保障行政主管部门所属的医疗保险经办机构(以下简称经办机构),负责城镇居民基本医疗保险参保、基金筹集、待遇支付等具体业务的经办和服务工作。

  第二章 保障范围和对象

  第八条 本办法所指参保对象为本市区域内,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中专院校学生,非农户口的中、小学生、儿童和其他非从业城镇居民;从外地迁入本市,持有本市暂住证并长期居住在城镇的居民,均可以家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险。

  第九条 本市行政区域的学生、儿童包括下列人员:

  (一)本市区域内非农户口的高中(含职业高中,下同)、初中、小学、特殊教育学校及幼儿园在册的学生及儿童;

  (二)本市大、中专院校(含技工学校,下同)的在册学生;

  (三)本市非农户口,不在校或者未入园的未成年人。

  第三章 基金的筹集

  第十条 城镇居民基本医疗保险基金项目构成:

  (一)参保人员个人缴纳的医疗保险费;

  (二)政府财政补贴参保人的医疗保险费;

  (三)用人单位可为其职工家属参保缴纳的医疗保险费;

  (四)医疗保险基金的利息收入;

  (五)医疗救助资金为参保人缴纳的医疗保险费;

  (六)社会捐助资金;

  (七)法律、法规规定的其他收入。

  城镇居民基本医疗保险费不计征税费。

  第十一条 建立城镇居民基本医疗保险风险储备基金。市级风险储备基金20**年试点启动时由市财政安排100万元,今后每年由市财政追加100万元,储备基金数额达到600万元时不再追加。

  第十二条 风险储备金作为专项储备基金,主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。如需使用,由市医疗保险经办机构提出申请(来自:www.pmceo.com),经市劳动保障、财政部门审核,报市人民政府批准后执行。

  第十三条 城镇居民基本医疗保险具体缴费标准:

  (一)学生、儿童及其他未成年人基本医疗保险每人每年缴费100元;

  (二)其他城镇居民基本医疗保险每人每年缴费220元。

  第十四条 参保人员家庭(个人)缴费和财政补助标准:

  (一)成年人中普通城镇居民:每年人均中央财政补助20元,省财政补助50元,市财政补助40元,县区财政补助

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  40元,个人缴费70元;

  (二)成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人):每年人均中央财政补助50元,省财政补助80元,市财政补助45元,县区财政补助45元,个人不缴费;

  (三)中、小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童:每年人均中央财政补助20元,省财政补助30元,市财政补助20元,县区财政补助20元,个人缴费10元;

  (四)中、小学、职业高中、中专、技工学校学生和其他未成年人中的低保对象或重度残疾人员:每年人均中央财政补助25元,省财政补助35元,市财政补助20元,县区财政补助20元,个人不缴费;

  (五)原享受公费医疗的在校大学生:同级财政每年人均补助100元,个人不缴费;未享受公费医疗的在校大学生:个人缴费10元,学校补助30元,同级财政每年人均补助60元(特困生由同级财政全额补助);

  (六)从外地迁入本市,持有本市暂住证的居民,其参保费用由个人全额承担。

  鼓励除财政拨款以外的用人单位对其职工家属参保给予缴费补助,补助资金在税前列支。

  第十五条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准可随着经济发展和基本医疗保险基金运作状况进行适当调整,调整标准和方案由市劳动保障行政部门会同相关部门提出,报市人民政府批准后执行。

  第四章 基本医疗保险待遇和医疗费用结算

  第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设立最高支付限额、起付标准和个人自付比例。

  (一)城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额:一个统筹年度内基本医疗保险基金支付医疗费最高限额为每人每年1.5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用,医保统筹基金不予承担,由个人或大病补充医疗保险、社会救助等渠道解决。

  (二)城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准,按定点医疗机构分为三类:

  一级定点医疗机构起付标准为100元(指市县区医保确定的一级医疗机构、社区卫生服务机构及乡镇卫生院);

  二级定点医疗机构起付标准为300元(指市县区医保确定的二级医疗机构);

  三级定点医疗机构起付标准为500元(指市级医保确定的三级及其以上医疗机构)。

  在一个统筹年度内,从第二次起及其以后住院的起付标准一级降50元,二、三级住院起付标准分别降低100元。

  城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额和起付标准需要调整时,由市劳动和社会保障行政主管部门根据基金收支运行情况提出意见,报市政府批准后执行。

  (三)城镇居民基本医疗保险按不同医疗机构等级确定个人自付比例。

  起付标准以上,最高支付限额以下符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费用,个人自付比例为:

  医疗机构 市 内 转市外

  一级 二级 三级

  个人自付比例 25% 35% 45% 50%

  第十七条 参保人员患恶性肿瘤门诊(放疗、化疗)、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、器官移植后门诊(抗排异治疗)和需长期进行血液透析的特殊病种的患者,其医疗费用(门诊、住院)一个年度内统筹基金最高支付限额提高到每人2.0万元。门诊医疗费,在一个统筹年度内按一次住院费用结算,起付标准为500元,该起付标准不纳入住院起付标准累计。

  第十八条 城镇居民医疗费用实行“复合式”的结算办法进行结算,并按月与定点医疗机构进行结算和按月支付(报销)医疗费用,具体办法另定。

  第十九条 参保居民有下列情形之一的,其就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

  (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

  (二)自杀、自残的(精神病除外);

  (三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚》所致伤病;

  (四)交通事故、医疗事故等发生的;

  (五)参保当月(含当月)前发生的;

  (六)施行美容及整形、保健、安装假肢、义齿、义眼等医疗行为的;

  (七)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

  (八)按有关规定不予支付的其他情形。

  第五章 医疗保险管理和基金监督

  第二十条 参保申请人可持户口簿到所属乡镇、社区劳动保障服务所(站)、劳动保障事务代理机构办理参保登记和缴费手续。

  第二十一条 参保人员缴纳的基本医疗保险费,由乡镇、社区劳动保障服务所(站)、劳动保障事务代理机构统一收集后,上缴当地劳动和社会保障部门医疗保险经办机构。

  第二十二条 参保人员患病发生的基本医疗费用报销范围,按照云南省城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。

  第

  二十三条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理。纳入财政专户,专款专用,单独建账,独立核算,不得挤占、挪用。城镇居民基本医疗保险费由劳动保障部门经办机构统一征收。

  第二十四条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强基金收支管理,并接受审计、财政、劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查。

  医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排,不得从基金中提取。

  第二十五条 设立由政府有关部门、社区及学校、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织。医疗保险经办机构应当定时报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况。

  第二十六条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。市县区劳动和社会保障行政主管部门会同卫生、财政、监察、发改委、食品药品监督等行政主管部门,对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和定点服务协议情况进行考核,根据考核结果给予奖励或者处罚。考核奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。

  第二十七条 建立举报奖励制度。市县区劳动和社会保障行政主管部门应当设立并公开监督举报电话和举报箱。对违反城镇居民基本医疗保险规定的可以向市劳动和社会保障行政主管部门举报。举报受理机构应当为举报人保密。

  对违反城镇居民基本医疗保险规定的行为进行举报,并经查实的,给予举报人一定的物质奖励,奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。

  第六章 法律责任

  第二十八条 参保人员通过提供虚假材料等手段骗取财政补贴的,由市县区劳动和社会保障行政主管部门追回损失;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第二十九条 定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险规定的,由市县区劳动和社会保障行政主管部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格及依法进行处罚。情节严重的,取消定点资格,两年内不得申报。

  第三十条 违反社保基金管理规定,骗取、套取、截留或者挪用城镇居民基本医疗保险基金的单位和个人,根据有关法律法规的规定,追究责任人员的相应责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第七章 附 则

  第三十一条 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。本办法实施与当年内参保的,从缴费的次月起享受待遇。

  第三十二条 参保人员具备参加城镇职工基本医疗保险条件的,应转入城镇职工基本医疗保险。

  第三十三条 因重大疫情、灾情和传染性疾病发生的急诊、抢救费用,不列入城镇居民基本医疗保险费基金支付范围。

  第三十四条 建立城镇居民大病补充医疗保险,具体办法由劳动保障行政部门另行制定。

  第三十五条 财政、民政、发改委、卫生、药监、教育、公安、税务、残联、编办、新闻等有关部门和单位应当协同劳动保障行政部门做好城镇居民基本医疗保险的实施工作。

  第三十六条 市县区人民政府应根据实际工作需要,解决经办机构必需的人员编制、业务工作经费和医疗保险信息系统建设维护经费。

  第三十七条 城镇居民基本医疗保险统筹结算年度为当年1月1日至12月31日。

  第三十八条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

  第三十九条 本办法自20** 年6月1日起施行。

篇2:六盘水市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008年)

  贵州省六盘水市人民政府办公室

  市府办发〔20**〕55号

  二〇〇八年八月十一日

  第一章 总 则

  第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度,切实保障城镇居民的基本医疗需求,构建和谐社会,建立适应社会主义市场经济发展需要的社会医疗保险制度,根据国家、省有关规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导、部门协同、居民缴费和政府补助相结合,筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保险制度。

  第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

  (一)坚持自愿参保的原则;

  (二)坚持家庭缴费、政府补助的原则;

  (三)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

  (四)坚持低水平、广覆盖、保住院和门诊大病的原则;

  (五)坚持市级统筹,属地经办的原则;

  (六) 坚持筹资水平与我市经济社会发展水平以及各方面承受能力相适应的原则。

  第四条 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生(包括各类中等职业学校含技工学校在校学生以及在城镇就学的进城务工人员子女)、少年儿童和其他非从业城镇居民,可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。

  暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退休人员,可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后具备缴费能力的,应参加城镇职工基本医疗保险。

  持《六盘水市居(暂)住证》的非从业人员可自愿缴费参保,参保费用全额自付。

  第五条 各级劳动和社会保障部门为城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责本辖区城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和监督检查;财政部门负责政府补助资金的筹集和拨付(来自:www.pmceo.com);卫生部门负责定点医疗机构医疗行为的监督和管理;教育部门负责中小学生参保登记和基本医疗保险费的代收代缴;公安部门负责参保人员的户籍认定;民政部门负责城市低保人员、“三无”人员、低收入家庭60岁以上困难居民的认定;残疾人联合会负责残疾人员身份认定。

  第六条 市级社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和基本医疗保险基金的集中管理。县级社会保险经办机构负责辖区内城镇居民基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

  第二章 城镇居民基本医疗保险基金的筹集

  第七条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成:

  (一)参保家庭缴纳的基本医疗保险费;

  (二)政府补助资金;

  (三)居民基本医疗保险基金利息收入;

  (四)法律、法规规定的其他收入。

  城镇居民基本医疗保险费收缴使用财政部门监制的专用收款收据。

  城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。

  第八条 城镇居民基本医疗保险的筹集标准为:

  (一)少年儿童、中小学生每人每年130元,其中家庭(个人)缴纳50元,政府补助80元;

  (二)重度残疾的少年儿童和中小学生每人每年130元,其中家庭(个人)缴纳10元,政府补助120元;

  (三)非从业城镇居民每人每年180元,其中家庭(个人)缴纳100元,政府补助80元;

  (四)低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的困难居民每人每年180元;其中家庭(个人)缴纳10元,政府补助170元;

  (五)“三无”人员(无劳动能力,无生活来源,无法定赡养、抚养、扶养义务人)参加城镇居民基本医疗保险的,家庭(个人)缴费由政府全额补助。

  政府补助实行分级负担,扣除中央和省财政补助后,市、县(特区、区)按比例分别承担(具体比例由财政部门另行规定)。

  第九条 各县、特区、区政府按居民户籍承担补助资金。有条件的用人单位可对其职工家属参保缴费给予补助,补助资金在税前列支。

  第十条 县级社会保险经办机构,乡、镇、办事处的劳动保障工作平台负责办理城镇居民家庭参保登记、变更、信息采集、缴费核定和《城镇居民医疗保险证》、社会保障卡的发放工作。学校、幼儿园负责办理中小学生、在园幼儿的参保登记、变更、信息采集、基本医疗保险费代收代缴和《城镇居民医疗保险证

  》、社会保障卡的发放。

  第十一条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。中小学生、在园幼儿(包括各类中等职业学校含技工学校在校学生以及在城镇就学的进城务工人员子女)按学年(当年9月1日至次年8月31日)一次性缴纳。

  第十二条 各级政府将补助的城镇居民基本医疗保险费列入同级财政预算,并及时拨付到位。

  第三章 城镇居民基本医疗保险待遇

  第十三条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付参保居民符合住院标准的住院、门诊大病和门诊急救医疗费。不设个人账户。

  门诊大病是指:恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物、糖尿病(合并心、脑、肾及神经系统慢性病变)、脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)、精神分裂症、肝硬化(肝功能失代偿期)、系统性红斑狼疮、原发性高血压病(合并有心、脑、肾损害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭,严重心律失常、心脏扩大)、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大、心力衰竭)、血友病、帕金森综合症等。

  第十四条 城镇居民在一个统筹年度内符合基金支付范围的医疗费用设立住院起付标准和最高支付限额。起付标准以上的部分按比例支付。

  (一)住院医疗费用起付标准:

  一级定点医疗机构、50张床位以下医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构起付标准为100元;

  二级定点医疗机构起付标准为300元;

  三级及以上定点医疗机构、异地就医、转往市外就医起付标准为500元。

  低保对象、“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上困难居民、重度残疾学生和少年儿童起付标准减半。

  (二)城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为4万元。超过最高支付限额的由个人自负。

  第十五条 参保人员的医疗费扣除起付标准金和自负费用后,按以下比例报销:

  一级定点医疗机构、50张床位以下医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构由基金支付70%、个人自付30%。

  二级定点医疗机构由基金支付60%,个人自付40%。

  三级定点医疗机构由基金支付50%,个人自付50%。

  参保人员连续缴费,基金支付医疗费用比例从连续参保的第二年起每年相应提高2个百分点,提高比例最高为10个百分点。

  第十六条 城镇居民参保人员用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

  因病必须使用ct、mri等特殊检查、特殊治疗、药品目录中的乙类药品或因抢救使用药品目录外的药品产生的医疗费用,少年儿童、中小学生、60岁以上居民个人先自负10%,其余人员自负20%后按第十四条、第十五条规定报销。

  第十七条 参保居民就医实行定点医疗和双向转诊制度。参保人员持《城镇居民医疗保险证》、社会保障卡到定点医疗机构就诊,原则上先在社区医疗服务机构或二级以下医疗机构(急诊抢救除外)就医,确因诊疗技术或条件有限需要转往上级医院检查或治疗的,逐级转诊,病情稳定后转回首诊医疗机构接受治疗。

  转诊转院参照城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法执行。转往市外就医的需三级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明,报社会保险经办机构审批,所发生的医疗费用由个人全额垫付,出院后凭转诊转院审批表、有效发票、诊断证明、出院小结、医疗收费清单到社会保险经办机构报销。

  第十八条 参保人员到非定点医疗机构就医的,所发生的医疗费用由个人全额垫付,出院后凭有效发票、诊断证明、出院小结、医疗收费清单到社会保险经办机构报销,自负比例增加10%。

  第十九条 本办法实施后至20**年6月1日前参加城镇居民基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费人员,从缴费参保次月起享受本办法规定的基本医疗保险待遇;20**年6月1日后新缴费参保和参保后中断缴费一年以上的人员实行6个月“待遇等待期”,“待遇等待期”满次月起享受相应的医疗保险待遇。新取得我市城镇户籍2个月内参保缴费的,从缴费的次月起享受医疗保险待遇。

  第二十条 城镇居民基本医疗保险基金不支付下列费用:

  (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

  (二)自杀、自残的(精神病除外);

  (三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他犯罪或违法导致伤病的;

  (四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费赔偿责任的;

  (五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

  (六)未经批准转外地就医发生的费用;

  (七)中断缴费期间、“待遇等待期”发生的费用;

  (八)按有关规定不予支付的其他费用。

  第四章 定点医疗机构管理和费用结算

  第二十一条 卫生部门制定城镇居民基本医疗保险医疗

  机构发展规划。劳动和社会保障部门按“公开公平、方便参保人员”的原则,参照六盘水市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法,合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,并向社会公布。

  第二十二条 按照平等自愿的原则,社会保险经办机构与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

  第二十三条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议,配备管理机构和专(兼)职人员,做好城镇居民基本医疗保险的管理和服务工作。

  第二十四条 定点医疗机构应积极配合劳动和社会保障部门及社会保险经办机构对其执行城镇居民基本医疗保险各项政策的监督检查。不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。

  定点医疗机构应对劳动和社会保障部门及社会保险经办机构城镇居民基本医疗保险工作进行监督,提出意见和建议,对行政机关作出的行政处罚依法享有提出行政复议或者行政诉讼的权利。

  第二十五条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。劳动和社会保障部门会同卫生、财政、物价、食品药品监督等部门,对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和定点服务协议情况进行考核。

  第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用个人应负担的部分,由个人与定点医疗机构结算;基本医疗保险基金应支付的部分,由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。

  第五章 基金监督与管理

  第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入财政专户,单独建账,独立核算,专款专用,不得挤占和挪用并确保基金的保值增值。

  第二十八条 社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强基金收支管理,并接受审计、财政、劳动和社会保障等部门的监督检查。

  社会保险经办机构所需经办经费由财政预算安排,不得从基金中提取。

  第二十九条 劳动和社会保障部门设立并公开监督举报电话和举报箱,受理对违反城镇居民基本医疗保险规定的举报。对投诉举报案件进行调查核实,依法对违规行为进行处罚。

  第六章 附 则

  第三十条 由城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、新型农村合作医疗保险转为城镇居民基本医疗保险且未中断缴费的,不设立“待遇等待期”。

  第三十一条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费,由各级政府统筹解决。

  第三十二条 参保后医疗费用负担较重并影响家庭基本生活的困难城镇居民,可以按照城市医疗救助制度的规定,由民政部门给予医疗救助。

  第三十三条 本办法筹资标准、待遇支付等规定,在实施过程中,根据本市经济社会发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。

  第三十四条 鉴于目前省人民政府未制定有关城镇居民基本医疗保险的指导性文件,若本办法与省人民政府今后制定的指导意见等规范性文件相冲突的,以省人民政府制定的指导意见等规范性文件为准。

  第三十五条 本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。

  第三十六条 本办法自发布之日起执行

篇3:贵阳市城镇职工基本医疗保险办法(2014年)

  贵州省贵阳市人民政府令第21号

  《贵阳市城镇职工基本医疗保险办法》已经20**年9月28日市人民政府常务会议审议通过,现予公布,自20**年12月1日起施行。

  市长 刘文新

  20**年10月15日

  贵阳市城镇职工基本医疗保险办法

  第一章总则

  第一条为了保障城镇职工和退休人员患病时得到基本医疗,享受医疗保险待遇,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条本办法适用于本市行政区域内的城镇用人单位,包括企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(以下简称参保人员)。

  第三条市社会保险行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责本市基本医疗保险的管理和监督检查。区(市、县)社会保险行政部门负责所属单位的基本医疗保险管理。

  社会保险行政部门所属的社会保险经办机构具体承办医疗保险工作,接受同级社会保险行政部门的监督检查和业务指导。

  财政、卫生计生、食品药品监督、审计、价格等部门按照各自的职责,协同做好城镇职工基本医疗保险管理工作。

  第四条基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。建立医、患、保三方有效的制约机制,因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。

  第五条本市在实行基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用补助制度。

  第二章基本医疗保险登记和缴费申报

  第六条用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》规定,持《营业执照》及质量技术监督部门颁发的组织机构代码证书等资料,办理基本医疗保险登记及相关手续:

  (一)在市及市以上登记纳税的企业,由市社会保险经办机构办理;

  (二)在区(市、县)登记纳税的企业,由区(市、县)社会保险经办机构办理;

  (三)已参加市或区(市、县)基本养老保险的,到登记养老保险的社会保险经办机构办理;

  (四)事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位,按隶属关系到同级社会保险经办机构办理。

  第七条用人单位因下列情形发生变更或依法终止基本医疗保险缴费义务的,应当自变更或终止之日起30日内,到原登记的社会保险经办机构办理变更或注销登记:

  (一)破产、撤销、解散;

  (二)合并、分立;

  (三)其他情形。

  第八条用人单位在办理基本医疗保险登记后,应当按规定申报缴费,并提供以下资料:

  (一)经审计认可的财务、会计报表及说明材料;

  (二)职工工资发放、缴费及退休人员花名册;

  (三)社会保险经办机构要求提供的有关证件及资料。

  第三章基本医疗保险基金的筹集

  第九条用人单位应当按照社会保险行政部门规定的本单位职工工资总额比例缴纳基本医疗保险费,记入基本医疗保险统筹基金。

  职工应当按照社会保险行政部门规定的本人工资比例缴纳基本医疗保险费,记入个人账户。

  职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。缴费基数和缴费比例按照国家和省相关规定执行。

  第十条用人单位于每月25日前到所登记的社会保险经办机构按时足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费,由单位代扣代缴。

  用人单位参保人员发生增减变动的,于每月15日前到所登记的社会保险经办机构办理参保人员增减变动手续。

  第十一条基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月缴纳:

  (一)用人单位以本单位上一年度职工月平均工资总额为缴费基数,按7.5%为职工缴费;

  (二)职工个人以本人上一年度月平均工资收入为缴费基数,按2%缴费。

  用人单位享受养老金待遇的退休人员,经人力资源和社会保障部门批准的次月起,个人不再缴纳基本医疗保险费。

  无雇工的个体工商户,未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,按照本市现行相关政策缴纳医疗保险费。

  随着经济发展,用人单位和职工缴费率,可作相应调整。

  第十二条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,清偿其所欠缴的医疗保险费及其利息,并按原在职职工的缴费基数,为职工缴足不得少于1年的医疗保险费,同时应当按用人单位实际退休人数,以本市上一年度参保退休人员个人年均基本医疗费用为基数预留10年医疗保险费,一次性缴清。

  第十三条用人单位合并、分立或转让的,其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方承担。

  第十四条职工月平均工资,按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算。

  用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

  第四章基本医疗保险个人账户和统筹基金的建立

  第十五条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费,由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人账户和统筹基金。

  第十六条社会保险经办机构按公民身份证号码和社会保险编码,为参保人员建立个人账户。个人账户归个人所有,不得透支,结余资金可以结转使用和依法继承。个人账户由下列资金构成:

  (一)职工个人缴纳的基本医疗保险费;

  (二)用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户部分;

  (三)个人账户利息收入。

  第十七条用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户。

  无雇工的个体工商户,未在用人单位参加基本医疗保险非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险的,个人账户划帐比例按照本市相关政策执行。

  第十八条用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按本办法前条规定划入个人账户外,其余部分用于建立基本医疗保险统筹基金,统筹基金由社会保险经办机构统一调剂使用。

  第十九条个人账户资金主要用于支付定点医疗机构门诊基本医疗费用、住院医疗费用中个人负担的基本医疗费用、在定点零售药店购药的费用。统筹基金主要用于支付住院治疗、特殊病种门诊治疗的基本医疗费用。

  第二十条职工在同一统筹地区内变动工作单位,基本医疗保险关系、个人账户随同转移。调离统筹地区的,基本医疗保险关系随同转移,个人账户资金余额(含利息)随同转移或清退给本人。

  参保人员死亡,由法定继承人与社会保险经办机构进行个人账户清算,个人账户资金余额(含利息)退给法定继承人。

  第五章基本医疗保险待遇

  第二十一条用人单位和职工个人,按月足额缴纳基本医疗保险费后,从缴费的次月起,参保人员按本办法规定享受基本医疗保险待遇。不按时足额缴纳基本医疗保险费的,视为中断缴费。从中断缴费次月起停止由统筹基金支付参保人员医疗费用,停划个人账户资金。个人账户的结余资金可以继续使用。

  第二十二条参保人员住院治疗(含门诊转住院)或特殊病种门诊治疗设置起付标准。参保人员在一个自然年度内多次普通住院的,支付的起付金额逐次递减,最低不超过起付标准的50%。持特殊病种门诊医疗证的在一个自然年度内只承担一次住院起付金额。

  起付标准的金额根据医院的级别、类别确定。

  参保人员在一个自然年度内普通住院治疗(含门诊转住院)或特殊门诊治疗设一次最高支付限额。即发生的医疗费用符合基本医疗保险规定由统筹基金支付的医疗费,累计最高支付限额为15万元。

  第二十三条职工在定点医疗机构住院,发生符合基本医疗保险支付规定的医疗费用(不含起付标准),由统筹基金和个人按相应比例承担。

  承担的比例根据医院的级别、类别确定。

  退休人员按职工个人自付比例的50%计算。

  第二十四条持特殊病种门诊医疗证的参保人员需要在门诊长期治疗该病种的,由医保基金支付医疗费用。

  第二十五条用人单位和职工个人缴费比例、划入个人账户比例、统筹基金支付的起付标准和最高支付限额以及住院基本医疗费用的个人负担比例,根据本市经济发展和统筹基金收支情况,调整并予以公布。

  第二十六条参保人员住院治疗或特殊病种门诊治疗,凡使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中﹝乙类目录﹞药品或属《贵州省基本医疗保险诊疗项目费用管理暂行办法》规定由基本医疗保险支付部分的诊疗项目,本人按规定自付后,再纳入基本医疗保险统筹基金给付范围。

  第二十七条参保人员住院期间发生的住院床位费等医疗服务设施费用,执行省规定的支付标准。

  第二十八条参保人员因病情确需转诊住院治疗(不含门诊治疗)的,按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》规定办理。

  第二十九条参加基本医疗保险的驻外人员和异地定居的退休人员,个人账户资金按年结算发给本人。需住院治疗的,允许在当地定点医疗机构治疗。

  第三十条参保人员发生下列情况,其医疗费用不得从统筹基金支付:

  (一)在非定点医疗机构就医的医疗费或在非定点零售药店购药的药费;

  (二)因工(公)负伤、患职业病等发生的医疗费用;

  (三)属于生育保险基金支付的;

  (四)参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用;

  (五)应当由第三人负担的;

  (六)应当由公共卫生负担的;

  (七)在境外就医的;

  (八)不符合本省基本医疗保险报销范围内的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目的。

  第六章基本医疗费用的结算

  第三十一条参保人员到本市定点医疗机构门诊就诊或住院治疗,凭《社会保障卡》办理就诊或住院手续。住院治疗入院时,应按医院规定交预付金。门诊和住院治疗的基本医疗费用按下列规定进行申报结算:

  (一)门诊基本医疗费用,本人用社保卡与医疗机构记帐结算。《社会保障卡》上个人账户资金不够支付的,由个人用现金补足。个人账户记帐结算的基本医疗费用,由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。

  (二)特殊病种门诊治疗的基本医疗费用,属个人负担的,本人用《社会保障卡》记帐或用现金与医疗机构结算。属统筹基金负担和个人账户记帐结算的基本医疗费用,由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。

  (三)住院治疗的基本医疗费用,办理出院手续时,属个人负担符合基本医疗保险规定的基本医疗费,本人可用个人账户余额和现金直接与医疗机构结算。属统筹基金负担的基本医疗费用,由医疗机构记帐后,按月向社会保险经办机构申报结算。

  第三十二条经批准转诊住院治疗发生的基本医疗费用,由本人先垫付,医疗终结,凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据、转院审批手续,到参保所在地的社会保险经办机构审核,按规定结算。

  第三十三条驻外人员和异地定居的退休人员,需办理备案手续。办理备案手续后,在备案的定点医疗机构住院治疗发生的基本医疗费用,由本人先垫付,医疗终结,凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据,到参保地社会保险经办机构审核,按本办法规定结算。

  第三十四条参保人员在国内因探亲、出差等患急性病需要住院治疗的,应当在当地定点医疗机构就医,所发生的基本医疗费用,凭当地医院的出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据,以及用人单位出具的探亲、出差证明或其他相关证明材料,到参保地社会保险经办机构审核结算。其起付标准按本办法规定的同级别医院标准审核执行。

  第三十五条参保人员在本市定点零售药店购药,本人用《社会保障卡》与药店记帐结算。《社会保障卡》卡上个人账户资金不够支付的,由本人用现金补足。个人账户记帐结算的药费,由药店按月向社会保险经办机构申报结算。

  第七章大额医疗费用补助

  第三十六条参保人员住院超过基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用,由用人单位和参保人员,在缴纳基本医疗保险费的同时缴纳大额医疗补助费。用人单位和参保个人各承担50%,个人缴纳部分统一由用人单位代扣代缴。

  第三十七条大额医疗费用补助,实行一年一保。用人单位和参保人员应当在每年1月30日前,足额缴纳全年的大额医疗补助费。

  用人单位和参保人员未缴纳的,不得享受大额医疗费用补助。

  第三十八条在一个年度内,用人单位和参保人员终止基本医疗保险缴费的,其终止前单位和个人所缴的大额医疗补助费,社会保险经办机构不予退还。

  第三十九条参保人员在一个年度内,住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分,其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的,由大额医疗费用补助及个人按规定负担。大额医疗费用补助设置年度累计最高支付限额,根据经济发展情况,适时调整。

  第四十条参保人员特殊病种门诊治疗和住院治疗终结办理大额医疗费用补助,属个人自付部分,由个人与医疗机构结算,属大额医疗补助费支付部分,由医疗机构按基本医疗保险结算规定向社会保险经办机构申报结算。

  第四十一条大额医疗费用补助,由社会保险经办机构负责管理,纳入财政专户,单独建帐,分开核算,不得挤占和挪用。

  第八章定点医疗机构和定点零售药店管理

  第四十二条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市社会保险行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行定点资格认证和年检制度。

  第四十三条建立贵阳市医疗保险定点资格审查委员会,负责本市定点医疗机构和定点零售药店的资格审查工作,成员由相关部门负责人及专家组成。

  第四十四条市社会保险行政部门依照定点资格审查委员会的审查结果,结合本市实际,对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认定,发给定点资格证书和统一的定点标牌,并向社会公布。

  定点医疗机构和定点零售药店的确定应当引入竞争机制。

  第四十五条定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则,规范医疗服务行为,为参加基本医疗保险的人员提供基本医疗服务。

  定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量,合理控制药品服务成本,规范外配处方用药服务行为,提高服务质量。

  第四十六条参加基本医疗保险的人员,应当到定点医疗机构或者定点零售药店就医、购药。

  定点医疗机构和定点零售药店提供的基本医疗服务,应当符合国家和省规定的基本医疗保险服务范围。

  第九章基本医疗保险基金的管理与监督

  第四十七条个人账户和统筹基金分别核算。统筹基金和个人账户资金的银行计息,按国家规定执行。

  基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

  第四十八条用人单位和参保人员有权向社会保险经办机构查询单位和个人缴费以及医疗费用支付情况。社会保险经办机构应当建立查询系统,方便和接受用人单位和参保人员的查询和监督。

  第四十九条社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度,加强财务管理,严格规章制度,确保基金安全。

  第五十条社会保险行政部门应当建立健全基金的内部审计制度,加强对基本医疗保险基金的监督管理,定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行内部审计。财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理,审计部门应当对基本医疗保险基金进行审计和监督。

  第五十一条设立由市社会保险、财政、工信、审计、卫生计生、药监、工会、价格等单位组成的市社会保险基金监督委员会,负责监督基本医疗保险制度的实施。

  市社会保险行政部门根据市社会保险基金监督委员会授权,设立市城镇职工医疗保险专家委员会,负责处理医疗保险非行政争议案件,保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构的合法权益。

  第十章法律责任

  第五十二条用人单位不办理社会保险登记、未按时足额缴纳医疗保险费的,由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》的规定予以处罚。

  第五十三条定点医疗机构和定点零售药店违反本办法规定的,由社会保险行政部门责令改正;造成基本医疗保险基金损失的,由社会保险经办机构追回损失;情节严重的,由市社会保险行政部门取消定点资格,3年内不得申报定点资格。

  第五十四条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  第五十五条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由社会保险行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

  (一)未履行社会保险法定职责的;

  (二)未将医疗保险基金存入财政专户的;

  (三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;

  (四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的;

  (五)有违*保险法律、法规的其他行为的。

  第十一章附则

  第五十六条本办法自20**年12月1日起施行。20**年11月1日公布的《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时废止。

篇4:海口市城镇居民基本医疗保险制度办法(2007暂行)

  海府〔20**〕50号

  二○○七年六月二十八日

  第一章 总 则

  第一条 为深化医疗保障体制改革,建立以大病统筹为主,覆盖城镇居民的基本医疗保障制度,根据海南省人民政府《关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的意见》(琼府[20**]35号)等有关文件精神,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 凡属于本市非农业户籍的未从业居民可依照本办法参加城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。

  第三条 建立城镇居民基本医疗保险应当遵循如下原则:

  (一)由政府组织实施,居民个人(家庭)和政府共同筹资,以个人和家庭缴费为主,政府适当补助,权利和义务相对应的筹资原则;

  (二)保障水平与本市的经济社会发展水平以及居民的经济承受能力相适应的原则;

  (三)自愿参加,以大病统筹为主,兼顾重点慢性病门诊医疗需要的原则;

  (四)以收定支,收支平衡,略有结余的原则;

  (五)统筹安排,严格监管,确保基金运行安全原则;

  (六)做好与各类基本医疗保险制度的衔接,整体推进的原则。

  第四条 参加居民医保的居民(简称参保居民),享有符合规定的服务和医疗费补偿及对居民医保进行监督的权利;有按时缴纳参保金和遵守居民医保各项规章制度的义务。

  第五条 实行每年一次性缴费制度,保障期为一年。

  第六条 成立市居民医保管理机构,负责协调实施本办法。各区政府和卫生、人事劳动保障(社保管理部门)、财政、民政、税务等主管部门根据各自职责,协调做好居民医保制度的实施工作。

  第二章 保障范围

  第七条 纳入居民医保的范围为:

  (一)成年居民

  1、18周岁以上(含18周岁)60周岁以下本市非农业户籍的未从业城镇居民;

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  bsp; 2、60周岁以上(含60周岁)未参加城镇从业人员基本医疗保险的本市非农业户籍居民; (二)未成年居民

  1、本市非农业户籍且属于在校在册的中、小学生(含技工学校和职业学校学生);

  2、本市非农业户籍的18周岁以下非在校的少年儿童(含婴幼儿);

  3、本市非农业户籍的18周岁以下在外地小学、初中、高中及特殊学校就读的学生。

  第八条 已享受异地退休金、养老保险金的人员,高、中等院校在校学生,不纳入本市居民医保范围,其医疗保障按国家有关规定执行。

  第三章 基金的筹集和管理

  第九条 建立居民医疗保险基金。居民医保基金设置统筹基金和风险基金。

  居民医保基金实行居民个人(家庭)缴费,省、市、区财政补助,多方筹资,合理分担的筹资机制。鼓励、倡导社会团体和个人扶持资助居民医保,所筹资金全部纳入居民医保基金统筹账户。

  第十条 缴费时间

  居民个人(家庭)缴费实行每年一次定期缴费制度。 20**年筹资时间定为7月至8月,居民缴纳参保金后从9月1日起享受居民医保补偿。20**年起每年缴费时间为10月至12月,居民缴费参保后从次年的1月1日起享受居民医保补偿(来自:www.pmceo.com)。逾期不办理参保手续,参保后不办理退保手续。

  第十一条 筹资标准

  成年居民筹资标准为每人每年120元,未成年居民筹资标准为(含纳入保障范围的学生,下同)每人每年70元。

  第十二条 资金来源

  居民医保基金包括个人缴费、财政补助、社会捐助和基金利息四部分。

  (一)成年居民个人缴费每人每年70元,财政给予每人每年补助50元(其中:省财政补助12元,市财政补助 22元,区财政补助16元);

  (二)未成年居民个人缴费每人每年40元,财政给予每人每年补助30元(其中:省财政补助9元,市财政补助 12元,区财政补助9元);

  (三)城镇低保对象和未参加城镇从业人员基本医疗保险的城镇优抚对象,其个人缴费部分由市、区财政全额补助(其中:市、区财政分别负担60%/40%,即市财政补助 42元,区财政补助 28元);

  (四)城镇残疾人个人缴费部分按每人每年35元缴费,个人缴费不足部分(即35元)由省、市、区财政分别负担(其中:省财政补助9元,市财政补助15元,区财政补助11元);

  (五)社会捐助资金和保险基金利息纳入居民医保基金统筹账户。

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  bsp; 第十三条 补助核定 居民医保费中省、市、区三级财政补助部分,统一以省、市居民医保办核定的实际参保人数为依据,列入年度财政预算安排,并及时划拨至各区居民医保基金财政专户。

  第十四条 缴费程序

  在居民医保试点工作阶段,个人参保金由各区劳动和社会保障管理机构负责征收。试点工作结束后改由社保费征稽部门负责征收。

  城镇居民应当以家庭为单位,持户口薄(低保、优抚对象和残疾人要出具相关证件)到所在社区劳动和社会保障管理站申请登记和缴费,家庭中符合参保条件的人员应全部参保,不能选择性参保。

  社区劳动和社会保障管理机构应当对参保人进行身份甄别,对符合参保条件的人员在收取其参保金后应出具海南省财政厅统一印制的《海南省社会保险费通用缴款书》凭证,发放《海口市城镇居民基本医疗保险手册》(以下简称为《居民医保手册》)。

  参保居民持《居民医保手册》按规定到定点医疗机构就医,享受参保待遇。

  第十五条 资金管理

  建立健全居民医保基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度,加强管理和监督,确保基金安全。

  居民医保基金纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用、封闭运行。居民医保基金财政专户在市财政、卫生部门认定的国有控股银行开设。各区劳动和社会保障管理机构应当及时将居民个人参保金存入居民医

  保基金财政专户。

  第十六条 统筹方式

  居民医保基金实行属地管理,各区统筹,分帐管理,单独核算。在区级补助资金达到100%,居民参保率达到 90%以上,且基金征收、支付和管理规范的前提下,基金使用仍超支时,上报市居民医保管理部门批准后可在全市调剂。居民医保基金使用逐步过渡到全市统筹。

  第十七条 基金分配

  (一)统筹基金:成年居民按每人每年108元提取,学生和未成年居民按每

  人每年63元提取。主要用于参保居民按规定住院和重点慢性病门诊医疗费补偿; (二)风险基金:每年按年度筹资总额的10%提取,即成年居民按每人每年12元提取,未成年居民按每人每年 7元提取,累计最高提取比例为年度筹资总额的20%。主要用于全市居民医保基金调剂使用。

  第十八条 使用原则

  居民医保基金的分配和使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余、严格监管和确保资金运行安全的原则,严格管理,合理使用。

  第四章 居民医保补偿

  第十九条 补偿范围

  居民医保基金主要补偿参保居民住院费用和重点慢性病门诊医疗费用。具体补偿范围按照《海南省城镇居民医保病种目录》、《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》、《海南省城镇居民医保医疗服务设施范围和支付标准规定》和《海南省城镇居民医保药品目录》等有关文件规定执行。

  使用“乙类目录”的药品所发生的费用,参保居民须自付20%后,再按本办法予以补偿。

  《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》中属居民医保部分支付费用的诊疗项目按照30%的比例予以补偿。

  门诊治疗病种和补偿办法另行规定。

  第二十条 补偿标准

  参保居民在定点医疗机构就诊时,所发生符合补偿范围的医疗费用,实行以医院分级为标准,按分级起付线和固定比例补偿。居民医保补偿实行封顶限额控制。

  (一)分级补偿比例。居民医保范围总费用的补偿比例为:一级医院按60%予以补偿,二级医院按45%予以补偿,三级医院按35%予以补偿。异地住院按在本市同等补偿标准的50%补偿,并实行单病种医疗费总量控制。单病种医疗费基本标准另行制定。

  (二)分级起付线。一级医院150元,二级医院400元,三级医院800元。在一个结算年度内跨级住院的,起付线累计计算。

  (三)封顶线。在一个结算年度内,补偿费用基本封顶线为20000元。为鼓励居民积极参加居民医保,凡连续参加居民医保5年以上,8年以下的,封顶线为25000元;连续参保8年以上的,封顶线为30000元。

  在一个结算年度内多次住院的,累计补偿总额不能超过封顶线。

  第二十一条 居民医保补偿实行保底制和积分制。

  (一)在封顶线不变的情况下,参保居民每次住院所获得的医疗费用补偿达不到实际支出费用的20%时,按照20%的比例给予补偿。

  (二)连续参加居民医保的家庭,从参保后第二年起,参保家庭成员住院补偿标准在原基础上每年提高1%,累计最高可提高8%。缴费间断后不能累计,封顶线不变。

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  nbsp; 第二十二条 中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高5%。 第二十三条 地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后,其余额再按居民医保有关规定补偿。

  第二十四条 加快发展城市社区卫生服务,积极探索实施社区首诊制和双向转诊制。参保居民应当首先在社区卫生服务定点机构就诊,如病情需要转往上一级医疗机构继续接受治疗的,由首诊社区卫生服务定点机构出具转诊证明,办理转诊手续,再到上一级医疗机构就诊。无转诊证明的,居民医保补偿按照应补偿标准的50%计发补偿。

  危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医院急诊住院的,应在入院后10个工作日内(含第10个工作日)到所在社区卫生服务定点机构建立健康档案(录入新的诊疗概况),并补办转诊手续。

  社区卫生服务定点机构应当按照有关规定将符合转诊条件的参保居民及时转往上一级定点医院。

  参保居民经住院治疗后,在康复阶段,医院应及时将其转往社区卫生服务定点机构进行康复治疗,并协助社区卫生机构为其建立和完善健康档案,提供指导服务等(具体办法另行制定)。

  第二十五条 参保居民须携带《居民医保手册》和医疗卡到定点医疗机构就诊。参保居民住院时还必须出示身份证(或户口簿)和转诊证明等材料。

  第二十六条 补偿程序

  参保居民在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用,符合居民医保有关规定的,由定点医疗机构按照规定在参保居民出院时直接记帐予以补偿。定点医疗机构应当提供费用清单,并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用,原则上不予补偿。

  在异地医疗机构住院发生的医疗费用先由居民垫付,再到区劳动和社会保障管理机构按规定办理补偿手续。办理补偿手续时应出具《居民医保手册》和户口簿的复印件、出院小结(加盖公章)、费用清单、发票和其它相关证明材料。

  第五章 居民医保关系

  第二十七条 居民参保后,街道与社区劳动和社会保障管理机构按规定为其建立参保档案。

  第二十八条 参保居民应当连续不间断地缴纳居民医保费,按规定享受基本医疗保险待遇。参保居民中断缴费的,相关待遇同步中断享受,居民医保关系保留。

  第二十九条 参保学生高中(含中专)毕业参加高考升学的,其居民医保关系在当年度内继续保留,相关待遇继续享受,从下一个年度起居民医保关系自行终止。

  第六章 定点医疗机构的审批和管理

  第三十条 居民医保实行定点医疗机构服务管理。凡取得医疗机构执业许可证的合法医疗卫生机构,经市居民医保管理部门组织审核、认定,取得定点医疗机构资格后,再与市卫生部门签订服务协议。定点医疗机构须悬挂统一

  标识。 第三十一条 实行定点医疗服务机构准入和退出机制。定点医疗机构应当建立健全内部管理制度,按照居民医保的有关要求,为参保居民提供优质、合理的医疗服务。卫生部门、社保管理部门每年定期对定点医疗机构进行考核,对符合条件的医疗机构继续与其签订服务协议,对不符合条件的,取消其定点资格。

  第三十二条 各定点医疗机构应当健全内部管理制度,完善各种诊疗规范,加强医务人员管理,增强服务功能,提高医疗质量,满足居民防病治病需要。各定点医疗机构应当严格执行物价政策,对居民医保基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。

  第三十三条 定点医疗机构的医务人员应当因病施治,坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则,严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治,为参保居民提供良好的医疗服务。

  第三十四条 实行定点医疗机构质量保证金制度。各区劳动和社会保障管理机构在与定点医疗机构结付费用时,预留5%的应付款作为质量保证金,年终根据考核结果据实结算。

  第七章 居民医保的监督

  第三十五条 成立居民医保监督委员会(简称监委会),全面负责居民医保基金使用和管理情况的监督工作。

  第三十六条 社保管理部门要按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,制定补偿方案报市居民医保管理部门批准。年度终末要及时编制居民医保基金年度决算,报市居民医保管理部门审核,并接受市财政局(来自:www.pmceo.com)、市审计局的检查和监督。

  第三十七条 实行居民医保账目公开制度。各区政府、劳动和社会保障管理机构每季度定期张榜公布居民医保基金的收支、使用情况,自觉接受群众监督。

  第三十八条 实行居民医保基金定期审计制度。审计部门定期对居民医保基金收支和管理情况进行审计。

  第三十九条 社保管理部门要建立和完善全市居民医保管理信息系统,对有关信息进行收集、整理、分析,按规定及时向同级管委会和监委会汇报。

  第八章 考核与奖惩

  第四十条 市政府对居民医保实施情况进行考核,对认真履行职责,成绩突出的单位和个人,予以表彰奖励。奖励办法另行制定。

  第四十一条 居民医保管理机构及其工作人员有下列行为之一者,由相关主管部门按有关规定处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理:

  (一)工作失职或违反财经纪律,造成居民医保基金损失的;

  (二)贪污、挪用居民医保基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的;

  (三)擅自批准不属居民医保报销项目部分的;

  (四)擅自更改参保居民待遇的;

  (五)

  截留、挪用居民医保基金的; (六)其他违反居民医保规定的。

  第四十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,除由社保管理部门扣除一定比例的质量保证金外,卫生行政主管部门按有关规定予以处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理:

  (一)对居民医保工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响医保工作正常进行的;

  (二)不严格执行居民医保的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的;

  (三)不严格执行诊疗规范,推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的;

  (四)以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人;

  (五)不严格执行居民医保有关政策、规定,虚开发票,造成居民医保资金损失的;

  (六)医务人员不验证、不登记诊治,或为冒名就医者提供方便的;

  (七)违反居民医保用药规定,开大处方、假处方的;

  (八)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的;

  (九)未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的;

  (十)其他违反居民医保管理规定行为的。

  第四十三条 参保居民有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医疗费用外,视其情节轻重,给予批评教育。涉嫌犯罪的,移交司法机关处理:

  (一)虚开医药费收据、处方,冒领居民医保补偿资金的;

  (二)将本户《居民医保手册》转借给他人就诊的;

  (三)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的;

  (四)将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的;

  (五)其他违反居民医保管理规定的行为。

  第九章 附则

  第四十四条 居民医保筹资标准和补偿标准可根据本市经济社会发展水平和居民医保基金的实际运营情况予以调整。

  第四十五条 本办法具体应用问题由市卫生部门负责解释。

  第四十六条 本办法自发布之日起施行。

篇5:信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008年)

  河南省信阳市人民政府

  信政〔20**〕64号

  二○○八年七月十七日

  第一章 总 则

  第一条 为建立健全多层次的社会医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政〔20**〕68号)精神,结合我市实际,制定本暂行办法。

  第二条 城镇居民基本医疗保险应遵循以下原则:坚持低水平起步,重点解决城镇居民的大病医疗需求;坚持群众自愿;定点就医,属地管理;坚持统筹协调,促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展;权利与义务相对应;基本医疗保险基金以收定支,收支平衡,略有结余。

  第三条 城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险全市执行统一的政策,实行分级管理。

  第四条 劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门,负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作,各县区医疗保险经办机构具体负责本地城镇居民基本医疗保险经办工作。

  社区、街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构按照本暂行办法规定,具体承办城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料初审、信息录入和医疗保险ic卡发放等管理服务工作。

  财政部门负责城镇居民基本医疗保险政府补助资金的筹集和拨付;卫生部门负责定点医疗机构的监督管理,建立健全卫生行业标准体系,规范医疗服务行为(来自:www.pmceo.com),为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务;药品监督管理部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理;民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作;教育部门负责组织在校学生参保工作;残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作;物价部门负责药品、医疗服务价格的监督管理;公安部门负责参保人员的户籍认定工作,及时提供相关的基础数据。

  第二章 参保对象和条件

  五条 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生(包括中小学、职业高中、大中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民均可自愿参保。异地户籍在本地就读的学生可按学籍自愿参加城镇居民基本医疗保险。劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险。

  第六条 转为本市城镇户籍的被征地农民,可以选择继续自愿参加新型农村合作医疗,也可以选择自愿参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

  第三章 基金筹集

  第七条 城镇居民基本医疗保险以家庭(个人)缴费为主,政府适当补助,具体筹集标准为:

  (一)学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民基本医疗保险筹集标准为每人每年90元(其中:个人缴纳10元,中央、省、市、县区财政分别补助40元、20元、8元、12元)。

  (二)非学生和儿童的城镇居民基本医疗保险筹集标准为每人每年150元(其中:个人缴纳70元,中央、省、市、县区财政分别补助40元、20元、8元、12元)。

  (三)属于低保对象或重度残疾的学生和儿童,其基本医疗保险费由财政按每人每年90元(中央、省、市、县区财政分别补助45元、20元、8元、17元)标准补助;属于非学生和儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人,其基本医疗保险筹集标准为每人每年150元(其中:个人缴纳10元,中央、省、市、县区财政分别补助70元、20元、8元、42元)。

  第八条 城镇居民在参加基本医疗保险的同时,可自愿参加大额医疗保险。大额医疗保险具体缴费标准为:学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民每人每年10元,非学生和儿童的城镇居民每人每年30元。

  第四章 医疗保险待遇

  第九

  条 城镇居民基本医疗保险基金由统筹基金和门诊帐户基金构成,统筹基金主要用于支付符合规定的住院医疗和门诊大病医疗费用;居民门诊帐户每人每年20元,用于支付门诊医疗费用。

  第十条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院和门诊大病医疗费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的,由城镇居民基本医保基金、大额医疗保险基金和参保居民个人按比例承担。

  参保居民住院和门诊大病起付标准为:社区卫生服务机构150元,一级定点医疗机构300元,二级定点医疗机构400元,三级定点医疗机构500元,异地转诊700元。

  一个自然年度内城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险基金最高支付限额暂定为60000元,其中城镇居民基本医疗保险24000元,大额补充医疗保险36000元。

  参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金和大额医疗保险基金支付比例统一为:社区卫生服务机构75%;一级定点医疗机构70%;二级定点医疗机构60%;三级定点医疗机构50%。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的,城镇居民基本医保基金和大额医保基金支付比例为50%;城镇居民缴费每满3年,其基本医保支付比例可提高1%,但最高不能超过10%;城镇居民缴费年限可与城镇职工缴费年限合并计算。

  第十一条 参保居民经鉴定符合条件的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全的血液透析治疗、异体器官移植抗排异治疗的门诊大病,其符合规定的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金支付50%。一个自然年度内居民门诊大病和住院费用合计金额(或在不同等级医院累计住院费用),超过年度城镇居民基本医保最高支付限额符合规定部分,由大额医疗保险按50%比例支付。

  第十二条 参保居民门诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用;经门诊抢救无效死亡的,其符合规定的急诊费用从城镇居民基本医保和大额医疗保险基金中按比例支付。

  在非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用,符合规定的,按三级定点医疗机构标准支付,但必须在2日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案,原则上病情稳定后或在3日内转入定点医疗机构治疗。同时,应提供原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表。探亲等在外地因急诊需住院治疗的,必须5日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案,由医院出具急诊证明等有关材料,按异地转诊比例报销。

  急诊是指危、急、重病人的紧急治疗。

  第十三条 跨年度住院的起付标准按一次住院计算。

  第十四条 参加城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的少年儿童及学生发生意外伤害的住院治疗费用,无其他责任人的,列为城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险基金支付范围。

  第十五条 参保居民因生育发生的住院医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

  第十六条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理,其资格由统筹地区劳动保障行政部门认定并公布。

  第十七条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内,确定定点机构并与之签订协议,明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构的选择,由统筹地医疗保险经办机构统一组织。

  第十八条 城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

  第十九条 参保居民异地转诊、门诊规定病种、生育医疗费用报销、就医程序、医疗服务管理和费用结算办法、门诊帐户管理等配套管理办法,由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

  第二十条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险基金不予支付:

  (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

  (二)自杀、自残、酗酒或因参与违法违规活动等造成伤害的;

  (三)交通事故、意外伤害(第十四条规定情形除外)、医疗事故等治疗费用;

  (四)因美容矫形、生理缺陷等进行治疗的;

  (五)戒毒、性传播性疾病治疗的;

  (六)未使用医保ic卡住院发生的费用;

  (七)按规定不予支付的其他情形。

  第二十一条 参保居民死亡的,其家属须在15日内持户口薄、死亡证明原件及复印件、医疗保险ic卡到参保登记机构办理注销手续。

  第二十二条 参保居民可通过商业健康保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径,解决超出基本医疗保险和大额医疗保险以外的医疗费用,采取多种措施保障自己的医疗需求。

  第五章 参保程序和缴费办法

  第二十三条 参保登记

  (一)医疗保险经办机构委托学校组织学生参保、缴费。

  (二)其他城镇居民以家庭为单位,持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、

  街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构申报登记。

  属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人的,在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。

  第二十四条 参保审核

  (一)社区、街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构应在申报登记后5个工作日内完成初审,并报医疗保险经办机构。

  (二)医疗保险经办机构收到资料后,应当在5个工作日内完成复审。对不符合参保条件的,应当说明理由。

  (三)医疗保险经办机构根据审核结果,编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》,制作医疗保险ic卡。

  第二十五条 医疗保险费个人部分缴纳办法

  (一)经审核符合参保条件的城镇居民,应持社区、街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构出具的《城镇居民医疗保险缴费通知单》,到指定银行网点缴纳一个自然年度内的基本医疗保险费(个人部分)和大额医疗保险费。学生的医保费由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。

  (二)参保居民在缴纳基本医疗保险费(个人部分)和大额医疗保险费后,凭银行盖章的缴费通知单,3日内到参保登记的社区、街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构记帐。

  第二十六条 参保登记、缴费时间

  (一)城镇居民应于每年1至6月进行申报登记,7月至12月缴纳下一自然年度的医疗保险费。

  (二)城镇居民20**年1月1日前参保的,缴费次月开始享受基本医疗保险和大额医疗保险待遇;20**年1月1日后参保的,缴费满6个月后方可享受基本医疗保险和大额医疗保险待遇。未按时缴费的,视为自动退保;再次要求参保的,应补缴中断期间的全部基本医疗保险费,6个月后方可享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用,居民基本医疗保险和大额医疗保险基金不予支付。

  第六章 基金管理与监督

  第二十七条 各统筹地区医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况,向同级财政部门申请财政补助资金;市财政部门汇总后,向省财政部门申请中央及省补助资金,并及时将补助资金拨入各统筹地区社会保障基金财政专户。

  第二十八条 市、县区城镇居民基本医疗保险财政补助资金,列入同级政府财政预算。

  第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)有关规定执行。基金利息收入并入城镇居民基本医疗保险基金。

  第三十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,单独建账,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位或个人不得挤占挪用。

  第三十一条 医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。财政和劳动保障行政部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理,审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

  第三十二条 医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险基金的筹集、管理和使用情况,及时反映存在的问题并提出解决办法。

  第七章 奖 惩

  第三十三条 鼓励公民、法人和其他组织对城镇居民基本医疗保险违规行为进行举报。举报奖励办法依照有关规定执行。

  第三十四条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成城镇居民基本医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门予以追回;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,给予行政处分。

  第三十五条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险和大额医疗保险基金的,由劳动保障行政部门追回所发生的费用;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第八章 附 则

  第三十六条 市劳动保障行政部门可根据基金运行情况,对城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险基金筹集标准、地方财政补助标准、起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见,报市人民政府批准后执行。

  第三十七条 为减少基金支付风险,保障参保居民按时、足额享受

  医保待遇,提高保障能力,探索建立全市城镇居民基本医疗保险基金调剂制度,调剂金按当年基本医疗保险基金筹集总额的3%提取。具体管理使用办法由市劳动保障行政部门商市财政部门另行制定。

  第三十八条 参保居民因重大疫情、灾情及突发事件发生的医疗费用,由同级人民政府解决。

  第三十九条 开展城镇居民基本医疗保险所需工作人员和经费由同级人民政府解决。

  第四十条 本办法自印发之日起实施。

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