昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法(2007年) -凯发网站

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昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法(2007年)

  第一章 总则

  第一条 为进一步贯彻落实***,不断完善城镇医疗保障制度,构建和谐统一的城乡医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔20**〕130号),结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导,部门协同,政府补助和居民缴费相结合,筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。

  第三条 本办法适用于本市行政区域内,不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其它非从业的城镇居民。持《云南省昆明市居住证》的非从业人员可自愿缴费参保,参保费用全额自负。

  第四条 城镇居民基本医疗保险制度的建设,遵循以下基本原则:

  (一) 低水平起步,最大限度覆盖,逐步提高保障水平;

  (二) 政府补助、家庭缴费;

  (三) 建立统筹基金,不设个人帐户;

  (四) 保住院和门诊大病;

  (五) 实行全市统筹,属地化管理;

  (六) 以收定支、收支平衡、略有节余;

  (七) 家庭自愿参保。

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  第五条 劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的组织、实施和管理工作,各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。

  市发改委、编办、财政、卫生、药监、民政、教育、公安、总工会、残联等有关部门依据各自的职责,配合做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

  第二章 基金筹集

  第六条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成:

  (一)参保家庭缴纳的基本医疗保险费;

  (二)政府补助资金;

  (三)居民基本医疗保险基金利息收入;

  (四)法律、法规规定的其它收入。

  城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。

  第七条 城镇居民基本医疗保险费主要由政府补助和参保家庭缴纳,其标准如下:

  (一)缴费标准

  20**、20**年城镇居民基本医疗保险缴费标准为:学生和少年儿童每人每年100元,其他18岁(含年满18岁)以上城镇居民每人每年240元。将来根据城镇居民年人均可支配收入和基金收支平衡情况,适时调整,由市政府发文,全市统一执行。

  (二)政府补助标准

  1.成年城镇居民:每年人均中央财政补助20元,省财政补助50元,市县财政补助100元,个人缴费70元。其中成年人中的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人:每年人均中央财政补助50元,省财政补助80元,市县财政补助110元,个人不缴费。

  2.中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童:每年人均中央财政补助20元,省财政补助30元,市县财政补助40元,个人缴费10元。其中:低保对象或重度残疾人员每年人

  均中央财政补助25元,省财政补助35元,市县财政补助40元,个人不缴费。

  3.市管大学生:原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助100元,个人不缴费;未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助60元,学校补助30元,个人缴费10元,其中低保对象或重度残疾人,同级财政补助70元,学校补助30元,个人不缴费。

  以上市与县(市)区两级财政补助承担比例为:市与五华区按6∶4比例承担,市与其它县(市)区按5∶5承担。

  第八条 用人单位可对其职工家属参保缴费给予补助,补助资金在税前列支。

  第九条 除大学生之外的其它参保城镇居民,各县(市)区按户籍分别承担政府补助。

  第十条 城镇居民可以家庭(不含已参加城镇职工基本医疗保险的家庭成员 、学生)或单位(学校、幼儿园)形式按规定自愿参保。社区劳动保障服务站负责办理城镇居民家庭或个人参保登记、变更、信息采集、缴费核定和《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称社会保障卡)发放工作,接受医疗保险经办机构和乡镇、街道办事处劳动保障事务所的业务指导和监督。学校、幼儿园负责办理在校学生、在园幼儿的参保登记、变更、信息采集和社会保障卡发放工作。

  第十一条 医疗保险经办机构负责收缴城镇居民基本医疗保险费。城镇居民基本医疗保险费实行按年缴纳,学校、幼儿园负责代收代缴在校学生、在园幼儿的基本医疗保险费,参保家庭自行缴纳。市财政部门根据医疗保险经办机构的年度核定清册,每年一次性将各级财政补助缴入指定专户。

  第十二条 各级财政应将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预算。

  第三章 保险待遇

  第十三条 依照本办法参加基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的城镇居民,享受本办法规定的基本医疗保险待遇。中断缴费的,停止享受本保险待遇和缴费核定。停保后又续保的,按新参保人员享受待遇。

  第十四条 城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费。基本医疗保险基金的支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

  第十五条 云南省城镇居民基本医疗保险药品目录中的乙类药品费、诊疗项目中支付部分费用的检查治疗费、人工器官购置费、一次性医用材料费、因抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品费,个人先自负比例按昆明市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,其余部分再按城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

  第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准与城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准保持一致。成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)、属城市低保对象或重度残疾的中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童起付标准减半。

  第十七条 统筹基金支付比例按不同级别医疗机构确定,一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后,一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别提高到80%、65%、55%。

  第十八条 一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人1.6万元。慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(下简称“门诊大病”)患者,年统筹基金最高支付限额提高到每人2万元。

  第十九条 “门诊大病”门诊医疗费,在一个自然年度内按一次住院费用结算,起付标准统一为720元。该起付标准不参与住院起付标

  准累计,不实行减半。

  第二十条 20**年参保的城镇居民,其20**年的基本医疗保险费按季缴纳,但享受年度基本医疗保险待遇,并于20**年1月1日起提高统筹基金支付比例。

  第二十一条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

  (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

  (二)自杀、自残的(精神病除外);

  (三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

  (四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

  (五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

  (六)参保缴费前发生的医疗费;

  (七)按有关规定不予支付的其他情形。

  第四章 就医管理和医疗费结算

  第二十二条 市劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门,制定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划。按照社区卫生服务机构为主、中西医兼顾、综合与专科相结合、多层次合理布局、减少医疗成本、诚信服务优先的原则,合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,并向社会公布。

  第二十三条 按照平等自愿的原则,医疗保险经办机构与昆明市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

  第二十四条 成年参保居民凭社会保障卡和《中华人民共和国居民身份证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医,未成年居民凭社会保障卡和《昆明市城镇居民基本医疗保险证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。

  第二十五条 城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度。医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划的要求,将具备条件的社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构,将部分三级综合和专科医疗机构确定为定点转诊医疗机构。参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊(急诊抢救除外),因病情确需转诊转院治疗的,由定点首诊医疗机构出具转诊转院证明,方可转入定点转诊医疗机构接受住院治疗,病情相对稳定后,应转回定点首诊医疗机构接受康复治疗。

  第二十六条 卫生行政部门应制定定点首诊和双向转诊制度,切实加强社区卫生服务机构建设,为城镇居民提供优质、便捷、安全的医疗服务。

  第二十七条 定点转诊医疗机构凭定点首诊医疗机构的转诊转院证明,收治参保居民住院。不按本规定直接收治住院的,统筹基金不予支付(门诊急诊抢救除外)。

  第二十八条 参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人同医疗机构结算;统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构和医疗保险经办机构按月结算。

  第二十九条 在实行总量控制的原则下,根据不同情况,医疗保险经办机构与定点医疗机构可按照单元付费、病种付费、协议付费等多种方式进行费用结算(来自:www.pmceo.com)。结算办法应在定点服务协议中明确。

  第三十条 参保人确因病情需要转昆明地区以外就医的,须提供三级医疗机构的转诊转院证明,并经医疗保险经办机构批准。昆明地区以外就医所发生的住院医疗费由个人垫付,医疗终结后应在60日内提交医疗保险经办机构审核报销,报销标准统一按本市三级医疗机构标准执行,个人自负比例提高5个百分点。

  第五章 基金管理和监督

  第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用,不得挤占挪用,确保基金安全。

  第三十二条 医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度,建立财政、经办机构和银行的收缴对帐制度,加强基金收支管理,并接受审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。

  第三十三条 医疗保险经办机构应按季向昆明市社会保险基金监督委员会报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况,并定期向社会公布,接受社会监督。

  第三十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、参保人、学校、社区劳动保障服务站、医疗保险经办机构违反本办法规定的,依照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)、《社会保险稽查办法》(劳动和社会保障部令第16号)等法规规章的规定予以处罚。

  第六章 附则

  第三十五条 已就业的城镇居民应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险。各县(市)、区人民政府要研究制定困难企业参加城镇职工基本医疗保险办法,妥善解决历史遗留问题,进一步改进和完善灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险办法。

  第三十六条 按照“低费率、保大病、保当期,以用人单位缴费为主”的方式,着力解决农民工大病医疗保险问题。

  第三十七条 城镇居民基本医疗保险实际缴费年限不视同城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。

  第三十八条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成大范围急、危、重病人抢救的医疗费,由各级人民政府统筹解决。

  第三十九条 城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用,通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。昆明市城镇居民补充医疗保险办法另行制定。

  第四十条 各级政府要根据城镇居民基本医疗保险实际工作需要,增加医疗保险经办机构人员编制,合理安排医疗保险经办机构业务经费及医疗保险信息系统建设和运行维护经费,并列入同级财政年度部门预算。切实加强社区劳动保障平台业务经办能力建设,确保城镇居民医疗保险的平稳启动和正常运行。

  第四十一条 按照不低于城镇居民基本医疗保险统筹基金年收入1%的标准,由市财政统一安排资资金,逐年建立城镇居民基本医疗保险风险储备金,当风险储备储备金规模达到当年基金收入总额的10%后不再提取。城镇居民基本医疗保险风险储备金纳入市级财政社会保障财政专户管理。

  支出风险储备金应按规定程序报批,使用后应及时补充,以保持应有的规模。具体管理办法另行制定。

  第四十二条 市民政部门要进一步完善城市居民医疗救助制度,构建多层次的医疗保障体系,切实解决城镇居民中特困群体和大病患者无力负担个人自负医疗费的问题。

  第四十三条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

  第四十四条 本办法自20**年10月1日起实施。

篇2:泰安市城镇居民基本医疗保险实施办法

泰政发[20**]58号
二oo七年九月二十一日
泰安市城镇居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则 
第一条 为保障城镇居民基本医疗,建立健全多层次的医疗保障体系,根据国家和省有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:
(一)医疗保障水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应,合理确定筹资标准和保障水平;
(二)低费率、广覆盖、保大病,重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗;
(三)政府引导、自愿参保,实行属地管理;
(四)以家庭为单位参保,个人和家庭缴费为主,政府适当补助;
(五)基本医疗保险基金要以收定支、收支平衡、略有结余;
(六)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。
第四条 市、县(市、区)劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理工作,社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的业务经办工作。
泰山区、市高新区和泰山景区范围内的城镇居民基本医疗保险,由市社会保险经办机构负责实施,泰山区、市高新区、泰山景区劳动保障部门(工作机构)协助实施。街道办事处(乡、镇)和社区劳动保障服务机构负责城镇居民基本医疗保险参保登记、(来自:www.pmceo.com)保险费收缴以及相关的医疗管理服务等工作。
发展改革、财政、卫生、教育、公安、民政、食品药品监督、物价、审计、残联等有关部门和团体按照各自职责,共同做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

第二章 保障范围及对象
第五条城镇居民基本医疗保险的保障范围是,具有我市城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民。具体包括:
(一)老年居民,即男60周岁、女55周岁以上的人员;
 

篇3:宜春市城镇职工基本医疗保险实施办法

江西省宜春市人民政府
宜府发〔20**〕8号
二oo八年六月二日
第一章 总则
第一条 为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,保障城镇职工基本医疗,根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省政府《关于印发江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(赣府发[1999]27号)精神,结合我市实际,制定本实施办法。
第二条 建立全市统一的基本医疗保险制度,统一医疗保险基金的筹集方式和基本结构,医疗保险基金暂实行市及县(市、区)分级管理,单独核算,逐步过渡到由市级统一管理。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:
(一)基本医疗保险的筹资和保障水平要与我市经济和社会发展水平相适应,保障职工的基本医疗;
(二)所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险,实行属地管理;
(三)基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
第四条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责本办法的组织实施;县(市、区)劳动保障行政部门负责辖区内城镇职工基本医疗保险的管理。市、县(市、区)医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险基金的征缴、支付、运营及业务等工作。
第五条 本市范围内所有用人单位(含中央、省属单位),包括企业(国有企业、集体企业、股份制、外商投资、私营、农垦企业和军队所属企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位(以下统称用人单位)及其职工(含符合国家规定的退休人员)都必须参加基本医疗保险。

第二章 基本医疗保险基金的筹集
第六条 医疗保险基金是指为保障职工的基本医疗由医疗保险经办机构按照国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户资金两部分组成。
(一)用人单位缴费
全市所有用人单位为在职职工缴纳的基本医疗保险费定为本单位上年度在职职工工资总额的6%。缴费工资基数以国家统一规定的工资总额为准(来自:www.pmceo.com)。职工缴费基数不得低于全市上年度职工月平均工资。
退休人员由用人单位以上年度退休金或养老金总额为基数,按6%的比例缴纳基本医疗保险费。
(二)职工个人缴费
在职职工个人缴费为本人上年度工资总额的2%,由用人单位从职工工资中代扣代缴。
今后,随着经济的发展变化,用人单位和职工个人缴费应适时进行相应调整。
第七条 用人单位缴费的来源:
(一)行政机关、全额拨款事业单位由各级财政安排。
(二)其他事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排。
(三)企业从职工福利费中列支。
第八条 企、事业单位改制(含企、事业单位撤销、出售、拍卖、破产等)时,由企、事业单位主管部门或改制工作组从改制清算资产中按省、市有关文件规定,一次性缴纳职工(含退休职工)10年的基本医疗保险费。
第九条 用人单位必须按规定的缴费比例,按月缴纳医疗保险费,由医疗保险经办机构委托开户银行代为扣缴,用人单位不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者,医疗保险经办机构按日罚2‰滞纳金,滞纳金并入社会统筹基金;对逾期2个月未缴费者,暂停其单位职工医疗保险待遇,其在职职工和退休人员发生的住院医疗费用,统筹基金不予支付。
第十条 用人单位暂无能力缴纳医疗保险费的,经书面申请,医疗保险经办机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为3个月,缓缴期满后应如数补缴医疗保险费,缓缴期内,免缴滞纳金。用人单位必须逐月向职工公布医疗保险费的缴交情况,接受职工监督。
第十一条 职工因调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系(劳动合同

解除终止和辞职、辞退、除名、开除、劳改、自动离职、入伍参军等),原单位应收回其医保有关证件,交医疗保险经办机构办理转移、保管、注销手续。

第三章 基本医疗保险基金的管理
第十二条 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,分开使用、分别核算的运行办法,不可互相挤占。
(一)职工个人缴纳的医疗保险费全部纳入其个人医疗帐户。用人单位为职工缴纳的医疗保险费按下列年龄段划入个人医疗帐户:45岁以下(含45岁)的按本人缴费工资的1.2%记入;46岁至退休年龄的按1.5%记入;退休人员按本人年退休金或养老金的3.6%记入。
(二)个人帐户的本金和利息为职工个人所有,可以结转使用和继承,但只能用于基本医疗费用支出,不得提取现金或挪作他用。职工工作变动,个人帐户随之转移。
第十三条 医疗保险基金在扣除记入个人帐户后的部分,记入社会统筹医疗基金,由医疗保险经办机构管理。
第十四条 医疗保险经办机构专户储存的医疗保险基金、当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的医疗保险基金本息,按三个月期整存整取银行存款利率计息;存入财政专户的沉淀资金,比照三年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。所得利息分别并入社会统筹基金和个人账户(个人帐户上年结余资金按银行活期利率计息)。
第十五条 医疗保险经办机构应执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,建立健全内部控制机制。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,应根据开展医疗保险工作需要,经过测算向财政部门提出报告,从财政预算中解决。
第十六条 建立统筹基金超支预警报告。统筹基金出现超支时,医疗保险经办机构要认真分析原因,研究对策,并及时报告。

第四章 基本医疗保险基金的使用与待遇
第十七条 职工个人帐户基金用于支付本人门诊基本医疗费用,不足部分由职工个人自负。需长期门诊服药治疗的特殊慢性病人[恶性肿瘤、精神病、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫症、慢性支气管炎(合并肺气肿、肺心病)、二期以上高血压、冠心病、糖尿病、肾移植(尿毒症)]的门诊医疗费,经医保经办机构审批后,可在统筹基金中按规定支付。
第十八条 按《住院病种目录》住院或者紧急抢救医治的医疗费用主要由统筹基金支付,个人仍需负担其中一定比例的医疗费,具体按下列办法办理:
(一)住院与紧急抢救治疗,个人先支付一定的起付标准医疗费,然后再进入统筹基金按规定支付。一个参保年度内统筹基金起付标准依据本市上年度社会平均工资、参保人员就诊医院级别及住院次数确定,并由市劳动保障行政部门每年量化公布一次。20**年参保人员统筹基金起付标准为:
1、在职参保人员在三级定点医疗机构住院的起付标准为700元,退休参保人员为420元;
2、在职参保人员在二级定点医疗机构住院的起付标准为500元,退休参保人员为300元;
3、在职参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准为350元,退休参保人员为210元。
参保人在未定等级的定点医疗机构住院的起付标准,按照上述二级定点医疗机构起付标准执行。
4、参保人在一个参保年度内多次住院的,第一次住院的起付标准按照上述标准执行,第二次住院的起付标准为第一次住院起付标准的50%,从第三次住院开始不设住院起付标准。
(二)在一个参保年度内,参保人在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用先由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,按照“分段计算,累加支付”的原则,由统筹基金分段按下列不同的比例支付:
起付标准以上至5000元,统筹基金支付82%,本人自付18%;
5001元至10000元, 统筹基金支付90%,本人自付10%;
10001元至15000元,统筹基金支付94%,本人自付6%;
15001元至统筹基金最高支付限额,统筹基金支付97%,本人自付3%。
退休人员住院医疗费用,起付标准以上至最高支付限额以下个人分段负担的比例为在职职工的60%。
(三)当年由统筹基金支付的最高医疗费限额,根据本市经济社会发展水平和统筹基金节余情况,由市劳动保障行政部门每年量化公布一次

(20**年最高支付限额为25000元)。
第十九条 按照保障基本医疗的原则,经医保经办机构审批由统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗与转诊转院,住院使用乙类药品,个人需先自付其中一定比例的费用,然后再按第十八条规定办理。
(一)凡病情确需使用大型仪器设备检查,单项检查费用在200元以上者和使用限制性贵重进口药品者,该项费用本人先自付20%。
(二)安装各种国产人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等金属材料),个人先自付20%。安装进口人造器官和体内置放材料的费用,按同类别的国产价格报支,超过部分个人自理。进行人体器官组织移植的,其器官组织源费用全部由个人负担。
(三)经审批,本市参保病人转往非定点医疗机构者,个人先自付8%;转往省级定点医疗机构(含省内异地定点医疗机构)者,个人先自付15%;转往省外定点医疗机构者,本人先自付20%,核报结算时,其医疗费用应提交住院费用清单、发票和出院小结等资料。
(四)参保人住院期间使用《江西省基本医疗保险药品目录》内的乙类药品的,其费用个人先自付15%。
第二十条 常驻外地的在职参保人员和异地居住的退休人员应在驻地就近指定1-2所定点医院就医,并向当地医疗保险经办机构备案,其住院、特殊慢性病门诊的医疗费用由医疗保险经办机构按转诊转院和异地就医有关规定予以报销。因公出差和探亲人员,确因急病在出差探亲地发病住院所发生的医药费用,由本人所在单位持该职工住院费用清单、发票和出院小结等资料到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
第二十一条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助。具体办法由市政府另行制定。
中央、省属单位及原享受医疗待遇较高的地方企事业单位,在参加基本医疗保险的基础上,可以为参保职工建立补充医疗保险。筹集补充医疗保险费一般控制在本单位职工工资总额的4%以内,并可以从职工福利费中列支。参保职工因自负医疗费而影响基本生活的,由职工所在单位从福利费中给予特殊困难医疗补助。
第二十二条 为解决超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,减轻参保人员的经济负担,参保人员在参加基本医疗保险基础上,必须参加大病补充医疗保险。具体办法由市政府另行制定。
第二十三条 下列情况不属于基本医疗保险支付范围:
(一)未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗单位就诊和转到外地就医的医疗费用(紧急抢救除外);
(二)因工(公)负伤、职业病;
(三)出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用;
(四)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用;
(五)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等所发生的医疗费用;
(六)按照有关规定应当自费的医疗费用。

第五章 基本医疗保险服务与管理
第二十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。本市范围内依法开业的医疗机构和零售药店,均可向市及各县(市、区)劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务,经批准取得定点服务资格的医疗机构和零售药店,由市劳动保障行政部门统一颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书及标牌。定点医疗机构和定点零售药店资格实行年度审核制度。
第二十五条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额预算等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务,并对协议执行和落实基本医疗保险管理政策情况进行监督和检查。
第二十六条 取得定点资格的医疗机构和零售药店,应当公布医疗保险政策、管理办法、办事制度和收费标准,同时必须配备基本医疗保险微机管理系统终端,并与医疗保险经办机构联网运行。
第二十七条 各定点医疗机构必须按照城镇职工基本医疗用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等有关规定,为参保职工提供及时、优质和规范的服务。要严格执行合理检查、合理用药的原则,各种自费药品和诊疗项目必须事先经参保职工本人或家属同意并签字。严格收费标准,控制医疗费用,要将各种检查、治疗及用药情况在规定的凭证上记录,提供详细费用清单,接受参保职工及有关部门的检查和监督。凡乱用药和乱检查(包括未经本人或家属同意并签字的)所发生的医疗费用,一律由定点医疗机构和有关医务人员负担


第二十八条 参保职工在定点医疗机构住院治疗,由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核,按本办法第十八条规定的支付标准,医疗机构先行垫付可支付部分,参保职工支付个人应自付部分。定点医疗机构于每月30日前将医疗费用结算相关资料报医疗保险经办机构进行再次审核,医疗保险经办机构于每月15日前与定点医疗机构结算上月医疗费用,实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%,预留10%的医疗服务质量保证金,医疗服务质量保证金根据年度考核结果返还。
第二十九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用应按照“总量控制,多种结算方式并用”的原则,采取服务单元、服务项目、单病种结算等综合方式。
第三十条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的诊治过程、医疗费用、药品用途及销售等情况进行监督检查时,定点单位和有关人员应积极配合,提供有关档案、病历资料和数据等。

第六章 违反基本医疗保险规定的责任
第三十一条 参保人有下列行为之一,医疗保险经办机构应向直接责任人追回所发生的医疗费用,并暂停参保人员基本医疗保险待遇一年,情节严重者,移交有关部门按规定处理。
(一)将本人《医疗保险证》转借他人就诊;
(二)持他人《医疗保险证》冒名就诊;
(三)私自伪造、涂改处方、费用单据而多报冒领。
第三十二条 用人单位有下列情况之一,医疗保险经办机构除向用人单位追回经济损失外,并按有关规定处理:
(一)少报、漏报、瞒报工资总额;
(二)将患有较严重慢性病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作,并为其办理医疗保险;
(三)向医疗保险经办机构提供虚假凭证的。
第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一,医疗保险经办机构除扣回不应由医保基金支付的费用外,定点医疗机构还须按医保协议规定承担相应的责任。情节严重的,由劳动保障行政部门暂停其基本医疗保险服务资格2个月以上6个月以下;情节特别严重的,取消其定点资格,并移交有关部门按规定处理。
(一)医疗服务过程中,不查验医疗保险有关证件或对持他人医疗保险证件就医不予制止的;
(二)不执行《江西省基本医疗保险用药目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务实施范围及支付标准》的;
(三)不合理用药、检查、治疗、收费的;
(四)向医疗保险经办机构虚报、重报、多报医疗费用的;
(五)不符合《住院病种目录》收留住院或符合出院标准而不出院的;
(六)其它违反基本医疗保险规定的行为。
第三十四条 定点零售药店有下列行为之一,医疗保险经办机构除扣回不应由个人帐户支付的费用外,定点零售药店还须按医保协议规定承担相应的责任。情节严重的,由劳动保障行政部门暂停其基本医疗保险服务资格2个月以上6个月以下;情节特别严重的,取消其定点资格,并移交有关部门按规定处理。
(一)售药服务过程中不查验医疗保险有关证件或对持他人医疗保险证件购药不予制止的;
(二)出售非医疗保险《药品目录》的药品给参保职工的;
(三)违反目录价格政策的;
(四)出售假药、劣药的;
(五)不按医疗保险每天规定金额标准出售药品的;
(六)允许用医保ic卡购买生活用品、化妆用品、保健用品等的。
第三十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一,尚未构成犯罪的,给予责任人员行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)在医保基金征缴、支付医疗费用时徇私舞弊的;
(二)玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。

第七章 附 则
第三十六条 离休人员不纳入基本医疗保险范围,实行医疗费单独统筹管理,医疗费用仍按有关规定和资金渠道解决。
二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由医疗保险经办机构管理。
第三十七条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本实施办法之内。
第三十八条 本实施办法相关配套文件由市劳动保障行政部门按照国家、省有关文件精神另行制定下发。
第三十九条 本实施办法由宜春市劳动和社会保障局负责解释。各县(市、区)可依照本办法,结合本地实际制定实施细则。
第四十条 本实施办法自20**年1月1日起执行。原《宜春地区城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(宜署发[2000]5号)同时废止。

篇4:安庆市城镇职工医疗保险实施办法

  安徽省安庆市人民政府

  安庆市人民政府关于印发安庆市城镇职工医疗保险实施办法的通知

  各县(市)、区人民政府,市政府各部门、各直属机构:

  现将《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

  安庆市人民政府

  20**年12月10日

  安庆市城镇职工医疗保险实施办法

  第一章 总 则

  第一条 为完善城镇职工医疗保险制度,进一步保障城镇职工的医疗需求,根据国家有关法律、法规,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于本市行政区域内的下列用人单位和个人:

  (一)国家机关、社会团体、事业单位、企业、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工(含符合国家规定的退休、退职人员);

  (二)具有本市城镇户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员);

  (三)其他按照规定参加本市城镇职工医疗保险的用人单位和人员。

  用人单位应按属地管理的原则参加本市城镇职工医疗保险。

  第三条市人力资源和社会保障部门主管全市城镇职工医疗保险工作。各县(市)人力资源和社会保障部门负责本行政区域内城镇职工医疗保险组织实施工作。

  各级医疗保险经办机构负责城镇职工医疗保险日常工作。

  第二章 医疗保险费的缴纳标准

  第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同承担:

  用人单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数,按6.5%的比例缴纳;职工个人以本人上年度月平均工资收入为缴费基数,按2%的比例缴纳。

  用人单位缴费基数不得低于本单位全部参保职工当期个人缴费基数之和。用人单位新增或者减少参保人员的,单位缴费基数相应调整和确定。职工个人缴费基数低于全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资60%的,以60%为基数计缴;高于300%的,以300%为基数计缴。

  职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。

  第五条 灵活就业人员以个人身份参保的,以全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数,选择单建统筹方式(不设个人账户)的,按4.5%的比例缴费;选择统账结合方式(设立个人账户)的,按8.5%的比例缴费。灵活就业人员续保前按照单建统筹方式缴费的,不能选择统账结合方式缴费。

  退休前未参保的退休(退职)人员以个人身份参保的,以全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数,选择单建统筹方式(不设个人账户)的,按4.5%的比例;选择统账结合方式(设立个人账户)的,按6.5%的比例,一次性缴纳本办法第八条规定缴费年限的基本医疗保险费。

  第六条 参加城镇职工基本医疗保险的参保人员同时参加大病医疗救助,并按规定标准由单位或个人缴纳大病医疗救助保险费。人力资源和社会保障行政部门可以根据大病医疗救助基金收支的实际情况适时调整大病医疗救助保险费的征收标准。

  大病医疗救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原则,专项用于支付医疗保险范围内统筹基金最高支付限额以上的部分。大病救助基金由医疗保险经办机构负责管理,也可以由医疗保险经办机构委托商业保险公司进行管理。

  第七条 失业人员在领取失业保险金期间,以上年度全省城镇非私营单位在岗职工月平均工资的60%为缴费基数,按8.5%的比例缴费,参加职工基本医疗保险,并同时参加大病医疗救助。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费和大病医疗救助保险费从失业保险基金中支付。

  第八条 参保人员退休(退职)时,其基本医疗保险累计缴费年限需男满30年、女满25年,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

  (一)累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。原国有、集体单位的职工,其在当地基本医疗保险启动前的国有、集体单位连续工龄,视为基本医疗保险缴费年限,但其实际缴纳基本医疗保险费年限不得低于15年。不足规定实际缴费年限的,须一次性缴足规定年限的基本医疗保险费,也可延续缴费至最低缴费年限,延续缴费期间按在职职工规定标准缴费,享受在职职工医疗保险待遇。

  (二)参保人员办理医疗保险在职转退休补缴不足缴费年限手续时,以本人当月医疗保险缴费基数为标准,退休前选择统账结合方式的,按6.5%的比例;退休前选择单建统筹方式的,按4.5%的比例,一次性缴足规定缴费年限部分的基本医疗保险费。

  (三)用人单位新参保时已退休人员,以该单位当年平均缴费基数为基数,按6.5%的比例,由用人单位一次性缴足规定缴费年限部分的基本医疗保险费。

  第九条 城镇居民参加职工基本医疗保险后,其在法定就业年龄段内的居民医疗保险缴费年限,每满4年可折算为1年城镇职工基本医疗保险缴费年限。

  第三章 医疗保险费的征缴

  第十条 用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章,向当地医疗保险经办机构申请办理登记;用人单位发生人员录用、辞退、调动、退休(退职)、死亡等情况的,应在当月25日前办理参保人员变更手续。

  第十一条 地税部门应按医疗保险经办机构提供的征缴计划代征城镇职工医疗保险费。用人单位职工应当缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴,并应将缴费的明细情况告知本人。

  第十二条 用人单位应按时向医疗保险经办机构如实申报职工工资总额;未按规定申报的,医疗保险经办机构按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额。缴费单位补办申报手续后,按照规定结算。

  第十三条 企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时,接收或继续经营者应承担其职工的基本医疗保险责任,按时缴纳医疗保险费;企业改制、破产、出售、拍卖等时,必须从资产变现所得中优先补齐欠缴的医疗保险费。

  第十四条 用人单位不按规定缴费的,医疗保险经办机构从欠缴次月起暂停该单位职工享受医疗保险待遇,直至补足全部欠费为止,欠费期间职工发生的医疗费医疗保险基金不予支付。

  用人单位暂无能力缴纳医疗保险费的,经书面申请,医疗保险经办机构审查批准后可以缓缴,缓缴期为2个月,缓缴期满后应如数补缴医疗保险费,缓缴期内,免缴滞纳金。

  第十五条 以个人身份参保的,于每年7月份开始缴纳医疗保险费。未按时缴费的,视为欠缴医疗保险费,将中止享受医疗保险待遇。当年12月31日以前补齐缴费的,自补缴之日起恢复享受医疗保险待遇;次年元月1日以后补缴费的,自补齐所欠的医疗保险费之日起6个月以后,恢复享受医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

  第十六条 以个人身份参加医疗保险,在首次参保待遇等待期内死亡的,则全额退还本人所缴纳的医疗保险费(扣除已配个人账户部分)。

  第四章 医疗保险统筹基金和医疗保险个人账户的建立

  第十七条 基本医疗保险基金来源:

  (一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;

  (二)个人缴纳的基本医疗保险费;

  (三)基本医疗保险基金的利息;

  (四)上级补助收入;

  (五)依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

  第十八条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户:

  (一) 个人账户

  1.退休人员的个人账户,以本人上年末的经人力资源和社会保障部门核准的养老金为基数(未参加养老保险的,则以退休工资为基数),按3.8%计入。无养老金和退休工资的达到退休年龄人员,则以安庆市上年度退休人员平均养老金为基数。

  2.其它参保人员的个人账户,职工个人缴纳的2%全部计入个人账户;用人单位缴纳部分再按职工年龄以本人缴纳基本医疗保险费的基数为基数,未满45周岁的,按0.8%计入;45周岁以

上(含45周岁)的,按1.2%计入。

  3.职工实足年龄的确定,是以上年度12月31日的年龄计算值为准,于年初一次性核定,当年内其个人帐户划入比例不作变动。

  4.参保单位和个人按规定缴纳医疗保险费后,按月配置个人账户。

  5.个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承,但只能用于支付个人账户支付范围内的费用,不得无故提取现金。医疗保险个人账户按照银行同期居民活期存款利率计息。

  (二) 统筹基金

  按上述规定计入个人账户以外的基本医疗保险基金,均为统筹基金。

  第十九条 统筹基金和个人账户分开核算、分别管理、互不挤占。

  第五章 医疗保险待遇

  第二十条 按照本办法参加医疗保险、缴纳医疗保险费的人员,享受本办法规定的医疗保险待遇。

  第二十一条 随用人单位参保的人员自首次缴纳医疗保险费次月起按规定享受医疗保险待遇;灵活就业参保人员自首次缴纳医疗保险费后第7个月起按规定享受医疗保险待遇;以个人身份参保的退休人员自一次性缴纳医疗保险费后第4个月起按规定享受医疗保险待遇。

  与单位解除劳动关系或领取失业保险金期满的参保人员应在中断医疗保险关系后三个月内办理医疗保险关系接续,其医疗保险待遇自办理接续次月起按规定享受,超过三个月未办理医疗保险关系接续的,其医疗保险待遇自办理接续后第7个月起按规定享受。

  第二十二条 参保人员在定点医疗机构和定点药店购药发生的属于个人账户支付范围的费用,由个人账户支付,个人账户不足支付的由个人自付。

  第二十三条 参保人员住院期间发生的属于医疗保险基金支付范围的医疗费用,由医疗保险统筹基金和大病救助基金按下列规定支付:

  (一)支付范围。属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围,由医疗保险基金和职工个人共同支付,其它医疗费用由个人自付。

  参保人员住院期间使用的基本医疗保险药品目录中乙类药品和属于基本医疗保险诊疗项目范围“支付部分费用”的诊疗项目所发生的医疗费用,应当先由参保人员自付一定比例,余下部分再按照城镇职工医疗保险的规定支付。

  (二)起付标准。职工年度内首次住院的起付标准根据就诊医院级别分别确定为:一级及以下医院300元,二级医院500元,三级医院800元。职工年度内二次及以上住院时的起付标准,较首次住院降低100元。

  (三)最高支付限额。医疗保险年度最高支付限额为25万元,其中基本医疗保险年度最高支付限额为8万元,大病医疗救助年度最高支付限额为17万元。年度内最高支付限额以上的医疗费用,医疗保险基金和大病医疗救助基金不再支付。

  (四)住院医疗费用支付。起付标准以下的属于医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,全部由职工个人自付;起付标准以上、最高支付限额以下的符合医疗保险支付范围规定的住院医疗费用,由统筹基金、大病医疗救助基金和职工个人根据就诊医院级别按比例支付,支付比例见《安庆市城镇职工医疗保险基金住院费用支付比例一览表》(附后)。

  本地定点医疗机构急诊抢救后住院或抢救死亡的,门诊急诊、抢救医疗费用纳入住院医疗费用按规定予以支付。

  第二十四条 参加城镇职工基本医疗保险的参保人员自享受基本医疗保险待遇之时起,即可按规定申办慢性病门诊补助待遇,具体病种、补助限额及补助比例等规定另行制定。

  第二十五条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

  (一)应当从工伤和生育保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的。

  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

  参保人员未按照规定经医疗保险经办机构批准在非定点医疗机构发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

  第六章 管理与监督

  第二十六条 城镇职工医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。本市范围内依法经营的医疗机构和药店,均可向当地人力资源和社会保障行政部门申请承办城镇职工医疗保险服务业务,经人力资源和社会保障行政部门审定具备定点医疗机构和定点药店条件的,颁发资格证书。

  第二十七条 每年医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店就城镇职工医疗保险服务范围、服务质量和费用结算等内容签订协议,明确双方的责任、权利和义务。

  第二十八条 各定点医疗机构和定点药店,要加强对医务人员医疗保险政策、规定的宣传教育工作,提高医疗服务质量,增强费用节约意识;要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费,切实为参保职工提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。

  第二十九条 定点医疗机构、定点药店因违反医疗保险法律法规规定或受到卫生、药监、物价和工商等行政主管部门依法处罚的,人力资源和社会保障部门可依法取消其定点资格。

  第三十条 市人力资源和社会保障部门、财政部门可根据全市社会经济发展及城镇职工医疗保险基金的收支情况,对城镇职工医疗保险的费用征缴标准和享受待遇标准提出调整意见,报市人民政府批准后实施。

  第三十一条 人力资源和社会保障部门有权依法稽核参保单位的有关账目、报表、参保人员缴费基数和养老金或退休金等。

  第三十二条 财政部门、人力资源和社会保障部门负责对医疗保险基金的管理和监督,审计部门依照国家有关规定对医疗保险基金进行审计监督。

  医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,分账核算,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

  医疗保险经办机构所需工作经费由各级财政预算安排,不得从基本医疗保险基金中提取。

  第三十三条 医疗保险基金的银行计息办法按照国家规定执行,所得利息并入基金。

  第三十四条 参保人员在本行政区域内定点医疗机构发生的医疗费用,本人支付的部分,由参保人员与医疗机构直接按规定结算;医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定结算。

  第三十五条 参保人员应自觉遵守医疗保险各项规定,不得将本人的医疗保险就诊证件、慢性病就诊证件转借他人使用;住院参保人员出院带药一般不得超过7天量,长期患有慢性病的参保人员出院带药一般不得超过1个月量;不得授意医护、售药人员作假;不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

  第三十六条 参保人员因病情确需转往外地医疗机构住院治疗的,必须按照医疗保险转诊、转院有关规定执行,具体规定另行制定。

  第三十七条 参保人员因病在外地医疗机构急诊住院,须在入院7日内向参保地医疗保险经办机构办理备案手续。报销时须提供备案表、出院小结、费用清单及有效单据等。

  第三十八条 长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工,可在居住地就近选择2家经批准的公办医院为其约定医院就医,所发生的医疗费用,先由个人垫付,然后凭门诊病历、出院小结、费用清单及有效单据等,在年度内由医疗保险经办机构审核后,按有关规定予以报销。

  第七章 考核与奖惩

  第三十九条 人力资源和社会保障部门应建立群众来信来访制度,设立投诉电话和举报信箱,对各种违反医疗保险规定行为经查证属实的,按有关规定进行处罚。

  第四十条 建立由政府有关部门、工会、医疗机构及参保单位等代表参加的医疗保险基金监督组织,定期听取基本医疗保险基金收支运作及管理情况汇报,加强对基本医疗保险基金的监督管理。

  第四十一条 医疗保险经办机构负责组织成立医疗保险专家委员会,主要职责是对医疗保险有关业务工作给予指导,并就有关医疗技术争议和鉴定提出处理意见。

  第四十二条 人力资源和社会保障部门会同卫生、食品药品监督、物价等部门对参保人员的诊治及费用情况进行不定期检查,定点单位应积极配合,提供有关的资料和数据。

  第四十三条 人力资源和社会保障部门会同有关部门对违反职工医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款,属个人责任的,由本人承担,用人单位代追、代扣;属于单位责任的,由单位承担。

  第四十四条 参保单位未按规定进行申报登记,出现将不应列入参保范围的人员列入参保范围,少报职工工资、不按时缴纳医疗保险费等行为,除追回因此而造成的损失外,将视情节轻重,予以通报批评、行政处罚等,直至追究法律责任。

  第

四十五条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  第四十六条 定点医疗机构、定点零售药店等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的,由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于医疗保险服务机构的,视情节轻重,解除服务协议直至取消定点资格;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

  第四十七条 医疗保险管理部门的工作人员利用职权和工作之便牟取私利,及因违规造成基本医疗保险基金损失,将视情节轻重,给予通报批评、行政处罚等,直至追究法律责任。

  第四十八条 对在医疗保险工作中做出突出成绩的单位和个人,由人力资源和社会保障部门进行表彰奖励。

  第八章 附 则

  第四十九条 我市城镇职工医疗保险按照“统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一管理服务、统一信息系统”的要求实行职工基本医疗保险市级统筹。现阶段建立城镇职工基本医疗保险风险调剂金制度,逐步过渡到基金统收统支模式。风险调剂金主要用于防范市、县(市)可能出现的城镇职工基本医疗保险基金支付风险,具体提取方式和时间、管理使用和考核激励办法另行制定。

  第五十条 离休人员、老红军不纳入基本医疗保险范围,按原渠道解决。

  第五十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

  第五十二条 本办法自20**年1月1日起施行,市政府原有关政策与本办法不一致的以本办法为准。

  附件

  安庆市城镇职工医疗保险基金住院费用

  支付比例一览表

  待遇

  标准

  人员

  类别

  医疗保险基金起付标准

  (元)

  “范围内费用”医疗保险基金支付比例(%)

  一级及以下定点医疗机构

  二级定点医疗机构

  三级定点医疗机构

  异地急诊、转诊转院

  (经批准)

  一级及以下定点医疗机构

  二级定点医疗机构

  三级定点医疗机构

  异地急诊、转诊转院

  (经批准)

  在 职

  300

  500

  800

  800

  93

  88

  86

  75

  退 休

  96

  91

  89

  80

篇5:蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法(2008年)

  安徽省蚌埠市人民政府办公室

  蚌政办〔20**〕107号

  二○○七年十二月三十一日

  第一章 总 则

  第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度,扩大医疗保险覆盖面,保障参保人员的基本医疗需求,促进经济社会和谐发展,根据国家和省有关文件精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称城镇职工基本医疗保险,是指适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,以用人单位参保为主体,多种形式并存,保障职工基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。

  第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则:

  (一)基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应;

  (二)城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险,实行属地管理;

  (三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;

  (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;

  (五)享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应。

  第四条 本市行政区域内城镇所有用人单位及其职工,包括企业、个体经济组织、民办非企业单位、党政机关、事业单位、社会团体,都应参加城镇职工基本医疗保险。

  本市城镇个体劳动者、灵活就业人员、失业人员可以个人身份参加(接续)城镇职工基本医疗保险。

  所有驻蚌的中央、省属企事业单位也应按照属地管理的原则参加本市城镇职工基本医疗保险(省政府另行规定的除外)。

  第五条 基本医疗保险实行市级统筹,由市、县分别组织实施,基金分块运作。

  第六条 市劳动保障行政部门负责本市城镇职工基本医疗保险的组织实施和管理工作,所属社会保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险的相关业务。

  财政、卫生、物价、审计、地税和食品药品监督管理等部门应按照各自职责,密切配合,共同做好医疗保险工作。

  第二章 基本医疗保险费的征缴

  第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费,以本单位上年度全部在职职工工资总额为基数,费率为8%;职工个人缴纳基本医疗保险费,以本人上年度月平均工资为基数,费率为2%。新建单位当年缴费基数按单位在职参保人员个人缴费基数之和确定;当年新建单位的职工或用人单位新增的职工,其个人缴费基数按本人第一月的工资确定。

  城镇个体劳动者、灵活就业人员、失业人员,统一按个体缴费基数的6%缴纳基本医疗保险费,不建立个人帐户。个体缴费基数按全省上年度在岗职工平均工资的一定比例确定(来自:www.pmceo.com),每年由市劳动保障行政部门定期公布。

  在职职工个人缴费基数低于全省上年度在岗职工平均工资60%的,按60%确定缴费基数;高于全省上年度在岗职工平均工资300%的,按300%确定缴费基数。单位缴费基数不得低于单位全部参保人员个人缴费基数之和。

  参保人员达到法定退休条件,按国家规定办理退休(退职)手续后,个人不再缴纳基本医疗保险费。

  随着经济的发展,单位和职工个人缴费费率作相应的调整。

  第八条 参加基本医疗保险实行最低缴费年限。参保人员在职期间累计缴纳基本医疗保险费的时间,必须男性满30年和女性满25年(其中实际缴费年限不低于10年)。按国家政策办理过招用工手续的职工,其20**年12月31日前符合国家规定的连续工龄和工作年限视同基本医疗保险的缴费年限。

  职工办理退休手续时未达到最低缴费年限的,应按照当年个体缴费标准一次性补足差额年限部分费用,退休后方能享受退休人员待遇。

  超过法定退休年龄的人员,补办参加医疗保险应按照参保当年缴费标准由所在单位(无单位的由个人缴纳)一次性补足最低缴费年限费用。

  第九条 用人单位参加基本医疗保险应按照相关规定,向市社会保险基金征缴中心申请办理参保登记。职工个人应缴纳的医疗保险费,由用人单位按月从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的医疗保险费按月缴纳,由地税部门征收。

  第十条 用人单位和职工应按时足额缴纳医疗保险费,在其应缴纳的医疗保险费到帐后的次月起,其职工和退休人员开始享受医疗保险待遇。

  设立医疗保险待遇等待期。参保人数不足8人的新参保单位(机关事业单位除外),从应缴纳的医疗保险费到帐后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。个体新参保人员从应缴纳的医疗保险费到帐

  后的第13个月起开始享受医疗保险待遇。

  第十一条 《蚌埠市建立基本医疗保险统筹补充金暂行办法(试行)》(蚌政〔2000〕30号配套办法)终止执行。取消原用人单位(含全额拨款的党政机关事业单位)、个体参保退休人员每人每月缴纳的20元基本医疗保险统筹补充费。

  第三章 基本医疗保险基金的建立

  第十二条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部记入本人个人帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费,其中按一定比例记入个人帐户,大部分用于建立统筹基金。

  第十三条 单位缴费部分按下列比例记入职工个人帐户:在职职工按35岁以下(含35岁)、36-45岁(含45岁)、45岁以上至退休三个年龄段,分别为本人缴费基数的0.5%、1%、1.3%;退休人员按70岁以下(含70岁)及70岁以上二个年龄段,分别为本市上年度医疗保险人均缴费基数的3.5%、3.8%。(原退休人员个人帐户记入金额高于按本办法记入金额的,保留不变)

  原无个人帐户的参保人员,其退休后统一按本市上年度医疗保险人均缴费基数的0.5%建立个人帐户。

  本办法实施前的破产企业已按每月20元定额为退休人员预留建立个人帐户的,调整为按本市上年度(从20**年度起)医疗保险人均缴费基数(以20**年度人均缴费基数核算)的1.5%记入个人帐户。

  第十四条 个人帐户记入比例按本人居民身份证年龄核定,医疗保险费到帐后实时记入。个人帐户的本金和利息归个人所有,专用于本人医疗支出,按规定结转使用和继承。参保人员跨统筹地区流动时,个人帐户余额可随同转移。

  第十五条 统筹基金和个人帐户应分别进行管理、核算,不得相互挤占。统筹基金主要用于符合基本医疗保险规定范围内的住院医疗费用及门诊规定的慢性病和特殊病医疗费用;个人帐户主要用于符合基本医疗保险规定的门诊费用、定点零售药店购药费用及住院个人自付医疗费用。

  第十六条 社会保险经办机构为参保人员建立个人帐户,统一制发社会保障卡,用于记载参保人员基本信息和个人帐户资金收支情况。参保人员持卡可在本市各连网的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

  第四章 基本医疗保险待遇的支付

  第十七条 国家对基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施实施管理。除不予支付范围外,其它符合基本医疗保险管理规定范围内的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按规定标准支付。

  参保人员住院发生属于基本医疗保险支付的“乙类目录”药品、部分特殊检查、治疗项目费用,先由个人自付15%,余下部分纳入统筹基金支付范围按规定标准支付。

  参保人员在三级、二级、一级医疗机构住院的床位费,按每日12元、10元、8元的标准纳入统筹基金支付范围按规定标准支付。

  第十八条 设立基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额。住院起付标准按照医疗机构等级确定,在一个医疗保险结算年度内,参保人员首次住院治疗,基金的起付标准为:三级定点医疗机构600元;二级定点医疗机构540元;一级定点医疗机构400元。第二次及以后住院的起付标准按第一次住院起付标准降低100元执行。

  统筹基金的年度最高支付限额为4万元。

  第十九条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用,扣除基本医疗保险不予支付范围费用和其它个人应承担费用后,起付标准以下的医疗费用由参保人员自付,起付标准以上的医疗费用进入基本医疗费用段,由统筹基金和个人分别按不同比例承担,其中个人负担的医疗费用年度分段按比例累加计算。具体比例见下表:

  医疗

  机构

  级别 基本医疗费用段统筹基金和个人分担比例(%)

  起付标准-10000元(含10000元) 10000元以上

  在职 退休 在职 退休

  统筹

  基金 个

  人 统筹基金 个人 统筹

  基金 个

  人 统筹

  基金 个

  人

  三级 85 15 88 12 90 10 92 8

  二级 88 12 90 10 94 6 95 5

  一级 93 7 95 5 98 2 98.5 1.5

  医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额的具体数额,由劳动保障行政部门根据基金运行情况适时调整。

  第二十条 参保人员经鉴定患有恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植后排斥三种特殊病,在本人选择的定点医院门诊治疗,发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算方式按照本办法第十八条、第十九条执行。

  第二十一条 参保人员门诊治疗规定的慢性病种疾病,其发生的符合规定的医疗费用,在600元以上部分,统筹基金在一个结算年度内按比例和限额给予补助。具体补助比例、限额标准和结算方式由劳动保障部门

  另行公布。

  第二十二条 参保人员因病情需要或医疗技术所限确需异地转诊、转院的,须由本市三级或专科定点医疗机构提出,报经市医疗保险管理中心认定备案。异地转院原则上限于本省及北京市、上海市、南京市三级甲等且为当地医疗保险定点医疗机构。其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付,然后持有效单据和认定手续到医疗保险管理中心按本市三级定点医疗机构住院标准结算,其中个人承担比例增加10%。

  异地转院医疗时间最长为二个月,超出期限的,须办理延期审批手续。

  第二十三条 经认定的异地安置退休人员(户籍迁往外地),可在居住地选择2家不同级别的定点医疗机构作为本人定点住院医院或进行特殊病门诊治疗,其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付,然后持有效单据和认定手续到医疗保险管理中心按本市住院标准审核结算。

  经认定的长期异地居住人员(户籍在本市)的住院医疗费用按本市住院标准审核结算后,统筹基金应承担部分按80%支付。

  第二十四条 参保人员因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊抢救住院,应在5个工作日内向医疗保险管理中心登记备案。发生的医疗费用,按本市异地转诊、转院规定结算。

  第二十五条 凡参保人员异地发生的住院医疗费用,未按规定程序办理认定或备案手续的,基本医疗保险费用段个人承担比例增加15%。

  第二十六条 参保人员因公(工)伤、生育、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,按有关规定处理,基本医疗保险基金不予支付。

  第二十七条 用人单位及其职工中断或未足额缴纳医疗保险费,社会保险经办机构自次月起中止向个人帐户划拨资金,并暂停用人单位所有参保人员(含退休人员)医疗保险待遇。用人单位和职工补足欠费及滞纳金的,从次月起恢复享受医疗保险待遇,补记个人帐户,缴费年限可连续计算;对欠费期间发生的医疗费用,经按规定审核结算后,统筹基金应承担部分按80%支付,余下20%由单位承担。

  个体参保人员中断或未足额缴费的,自次月起暂停享受医疗保险待遇。参保人员中断缴费3个月以内补齐费用的,从正常缴费次月起恢复享受医疗保险待遇;中断缴费未超过12个月的,补齐费用后从正常连续缴费的第7个月起恢复享受医疗保险待遇;中断超过12个月以上的,比照个体新参保处理,以前的缴费年限(含视同缴费年限)与以后继续缴费的年限合并计算。中断期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

  第五章 大病医疗救助和补充医疗保险

  第二十八条 凡本市城镇职工基本医疗保险参保人员,均应参加大病医疗救助,缴纳医疗救助金。医疗救助金按在册职工和退休(职)人员每人每月8元标准缴纳,其中用人单位按每人每月5元标准缴纳,职工个人按每人每月3元标准缴纳;个体参保人员按每人每月8元标准缴纳。一个结算年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上到15万元部分,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准的医疗费用,由医疗救助基金按比例支付。

  第二十九条 有条件的用人单位在参加基本医疗保险的基础上,可以建立企业补充医疗保险,提高单位职工的社会医疗待遇水平。

  第三十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,按规定享受公务员医疗补助待遇。

  公务员医疗补助费,以本单位上年度在职职工工资总额和退休人员退休金总额之和为基数,按2%比例缴纳。主要用于支付公务员应缴纳的医疗救助金、按规定补助医疗保险个人自付部分费用以及中央和省规定的医疗照顾对象。

  第三十一条 二等乙级以上革命伤残军人参加基本医疗保险,按全省上年度在职职工平均工资标准的30%缴纳基本医疗保险费,建立专项基金,单独列帐,其中总量的30%左右划入二乙人员的个人帐户;其余部分分别划入统筹基金和医疗救助金。

  第六章 基本医疗保险费用结算

  第三十二条 医疗保险管理中心根据“以收定支、收支平衡”的原则,对定点医疗机构的医疗费用按照“总量控制、定额预付、单元结算、综合考核,在一定范围内超支分担、节余奖励”的办法结算。

  第三十三条 参保人员在定点医疗机构门诊、取药或在定点零售药店购药,持社会保障卡使用个人帐户支付医疗费用的,医疗保险管理中心按个人帐户实际发生额与定点医疗机构或定点零售药店结算。

  第三十四条 参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(来自:www.pmceo.com),属个人自付部分的费用,由本人与定点医疗机构直接结算,其中使用个人帐户支付费用的按第三十三条办法结算。属统筹基金支付的,由医疗保险管理中心按协议与定点医疗机构结算;异地发生的费用,由医疗保险管理中心与个人按规定直接结算。

  第七章 基本医疗保险服务管理

  第三十五条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店分类管理制度。定点医疗机构和定点零售药店的资格由劳动保障行政部门根据参保人

  员总数和居住范围,按照合理布局、总量控制、方便参保人员就医购药的原则进行确定。定点机构依据其技术水平、硬件设施、经营规模等情况承担不同类别的医疗保险服务业务。

  定点医疗机构和定点零售药店资格每年审查一次。

  第三十六条 医疗保险管理中心要加强对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的业务指导和服务管理。通过与定点机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、结算标准以及医疗费用的审核与控制等。

  第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应认真执行城镇职工基本医疗保险的各项政策,加强内部医疗保险服务管理,遵守国家物价收费标准和疾病诊疗规范,健全制度,完善设施,为参保患者提供优质服务。

  第三十八条 劳动保障行政部门每年定期或不定期会同市卫生、物价、食品药品监督等部门,对定点医疗机构和定点零售药店的服务质量、诊疗过程、保障基本医疗以及合理控制费用等情况进行监督检查,检查结果作为年审和年终结算考核的依据。

  第三十九条 加快推进医疗卫生和药品流通体制改革,促进医疗卫生事业的健康发展。合理调整医疗机构和零售药店布局,优化卫生资源配置,积极发展社区卫生服务。

  第八章 基本医疗保险基金的管理和监督

  第四十条 基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。

  第四十一条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

  第四十二条 基本医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定执行,利息并入基本医疗保险基金。

  第四十三条 劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

  第四十四条 设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

  第四十五条 社会保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决,不得从基金中提取。

  第九章 法律责任

  第四十六条 用人单位未按规定如实申报工资总额和职工人数,或拒缴、拖欠基本医疗保险费的,责令限期改正,并按照《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。

  第四十七条 对参保人员违反规定,采用欺诈手段,虚报、冒领、骗取基本医疗保险基金的,除向直接责任人追回已发生的医疗费用外,暂停其医疗保险待遇1-3年,并由其主管部门或单位进行处理;情节特别严重的,依照相关法律法规进行处罚。

  第四十八条 定点医疗机构和定点零售药店违反基本医疗保险管理规定,造成医疗保险费用不合理开支,或采用不正当手段套取医疗保险基金的,除追回已发生的医疗费用,按违规金额1-3倍扣款外,并视情节轻重,给予通报批评、限期整改3-6个月、取消定点资格等处理。对负有直接责任的工作人员由其上级主管部门或单位进行处理;情节特别严重的,依照相关法律法规进行处罚。

  第四十九条 政府行政部门、社会保险经办机构工作人员违反医疗保险政策规定,造成医疗保险基金损失的,除追回相关损失外,视情节轻重,按国家法律法规的规定给予处罚。

  第十章 附 则

  第五十条 原与《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)及实施细则和相关配套办法》(蚌政〔2000〕30号)同时发布的《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革办法实施细则(试行)》、《蚌埠市城镇职工基本医疗保险统筹基金使用结算暂行办法(试行)》、《蚌埠市医疗救助金征缴和使用暂行办法(试行)》由劳动保障行政部门另行发布。

  第五十一条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

  第五十二条 本办法自20**年1月1日起执行。

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